Objectifs enseignement Grippe Diagnostiquer une grippe Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Infections bronchopulmonaires de l’adulte Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Bronchites aigues Incidence 35 pour 100 000 hab Facteurs environnementaux: CSE précaires Tabagisme passif, pollution Etiologies: virus, germes atypiques, autres ? Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis productive +/- fièvre Auscultation: ronchi Pas de bilan Pas de tt (hrb post infection)

Pneumopathies virales Virus à tropisme respiratoire essentiel Influenzae A Adénovirus Virus respiratoire syncitial Para-influenzae Virus à tropisme respiratoire occasionnel Enterovirus Myxovirus HSV CMV EBV

Pneumopathies virales Forme clinique Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche) SP modérés Rx: opcités bilatérales floues NFS pas d’hyperleucocytose Diagnostic non nécessaire aspiration nasopharyngée Sérologies Evolution favorable Surinfection bactérienne-HRB Patients à risque Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques, femme enceinte Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées au contexte épidémiologique

Virus émergents Métapneumovirus Variants influenzae A Coronavirus 10 % infections chez l’enfant Chez l’adulte ? Pas de vaccin Variants influenzae A H5N1 Depuis 1997 Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection d’autres animaux et … d’hommes Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ? Coronavirus SARS-CoV 11/02-07/03 Mortalité 9% (774 décès) Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée Signes radio constants Diagnostic sérologie, PCR sur l’aspiration Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ? Résurgence mais où est le réservoir animal ??? Autres HCoV-NL et HKU1

Caractéristiques des pneumopathies

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES EVALUATION AU DOMICILE Critères d’hospitalisation

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Appréciation de la gravité immédiate de l’infection

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Critères de Fine, NEJM 1997

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Examens complémentaires à l ’hôpital ATBthérapie répétées ,terrain Signes de gravité Echec de l ’ATB Routine Epanchement Rx thorax F+P NFS, Iono S urée, créat SpO2, GDS +/- ECBC Hémocultures GDS artériels BHC Prélévements sous fibro Agénurie légionnelle Sérologies germes atypiques Ponction pleurale

Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC Radiographie de thorax systématique Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine) ECBC 2 hemoc Malades hospitalisés Ponction pleurale Sérologies Malades graves ou immunodéprimés Fibroscopie bronchique

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire d’apparition rapide. ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral. transplantation rénale en 1999 deuxième transplantation en 2001 suivie d’un rejet chronique créatinine habituelle à 180 µmol/L traitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg sinusite à répétitions. HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche. Examen clinique à l’arrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70 OMI bilatéraux Auscultation r. crépitants des 2 bases Examens complémentaires GDS sous 15 l O2 au MHC PaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L. Numération:Hb 8,7 g/dL, GB 13 600, Pl 142 000 BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093 ECG Nl

Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts

Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2) Pas de cardiomégalie (1), pas d’épanchement pleural (1)

Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts

Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2) Pneumopathies infectieuses (5) Communautaire sévère (3) A germes opportunistes (3) Insuffisance cardiaque (1)

Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts

Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts Oxygénothérapie 10 L/min (3) Perfusion 500 ml x 3 (1) Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2) Prévention de la MTE (2) Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2)

Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts

Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts NFS + iono S (1) surveillance tt (1/2) ECBU (1) infection urinaire (1/2) BK tubages (1) tuberculose (1/2) Antigénurie légionelle (2) légionellose (1/2) Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1) infections opportunistes (1) Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA (2) infections opportunistes (1) echo cardiaque (1) IVG (2)

Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts

Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts Atteinte infectieuse sévère (1). Institution d’un traitement empirique du fait de la gravité initiale (2). Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1). Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)