Cours DES 30/01/2013 Joubert Marion

Introduction Hystérectomie par coelioscopie vs laparotomie ou vaginale : Diminution durée de séjour post-opératoire, saignements per opératoire, et des infections post-opératoire, convalescence plus rapide Augmentation du temps opératoire, augmentation des complications per opératoire du système urinaire Seuil pour utérus de poids > 500g , augmentation des complications per et post opératoire ( saignements, infections…) Bonnilla, Uterine weight as a predictor of morbidity after a benign abdominal and total laparoscopic hysterectomy. J.Reprod. Med, 2007 Hystérectomie coelioscopiques réussies pour utérus de poids > 1000g. Fanning, Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomyfor utérine weighing 1000 grams or more. JSLS, 2008 Objectif de l’étude : évaluer la faisabilité des hystérectomie par voie coelioscopie pour des utérus > 1000g, et les paramètres per et post-opératoires

Matériels et méthodes Etude rétrospective unicentrique, CHU Estaing de Clermont Ferrand. Revue de 2618 hystérectomie de janvier 1995 / à décembre 2008 Datas population : âge, BMI, parité, ATCD chirurgie abdominale, statut ménopausique, indication d’hystérectomie, Agonistes de la LHRH, différence Hb pré et post-opératoire, temps opératoire, durée d’hospitalisation, complications, poids de l’utérus sur l’anapath

Matériels et méthodes 38 patientes avec hystérectomie avec utérus > 1000g à l’anatomopathologie Hystérectomie par laparotomie : 15 patientes, indication posée sur un utérus non mobile à l’examen gynécologique préopératoire, mise en place des trocarts de coelioscopie non possible Hystérectomie par coelioscopie première : 23 patientes, trocarts placés plus hauts dans la cavité péritonéale, manipulateur utérin Hystérectomie totale chez 37 patientes Technique chirurgicale identique

Matériels et méthodes Critère principal de jugement : taux de complications Critères secondaires : durée opératoire (section lgt rond dernier point de fermeture vaginale), estimation des pertes sanguines, durée de reprise du transit, durée de sondage vésical, durée de séjour, conversion en laparotomie Analyse statistique en intention de traitement Test de Fisher, test non paramétrique de Mann-Whitney, P< 0.05 pour significativité du test

Résultats Indications hystérectomies Ménométrorragies : 21 Douleurs pelviennes 15 Pathologie annexielle 2 Traitements par Agonistes de le LHRH chez 44,7% des patientes

Résultats 19/23 hystérectomie faites par coelioscopie Anapath : 94,7% myomes, 2 cas de cancer Critère principal de jugement : 33,4 % de complications post-opératoire dans le groupe laparotomie vs 8,7% dans le groupe coelioscopie (p=0,05)

Discussion Points positifs : Poids > 1000g n’est pas un facteur limitant la voie d’abord par coelioscopie (1/2 des laparoconversion avant début du geste chirurgical, 1 seule laparoconversion sur saignement epiploique Sélection des patientes : nécessité d’une bonne évaluation pré-opératoire de l’indication : utérus mobile Chirurgiens expérimentés (courbe d’apprentissage), adaptation technique chirurgicale avec positionnement des trocarts de coelioscopie plus haut, rôle indispensable du manipulateur utérin

Discussion Faible puissance Étude monocentrique 36 cas seulement Méthodologie : étude rétrospéctive mais non cas/témoins avec appariement des hystérectomie par coelioscopie avec hystérectomie par laparotomie pour augmenter la puissance de l’étude Non prise en compte du critère largeur utérus qui semble critère important pour la décision de la voie d’abord