Morgane Perrin, Interne de DES G-O 4ème année 13/02/2013 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 146 (2009) 227–231 Morgane Perrin, Interne de DES G-O 4ème année 13/02/2013

Rappel : le prolapsus de l’apex vaginal Descente de la cicatrice vaginale de plus de 2cm de la longueur totale du vagin au dessus du plan hyménéal Désolidarisation du fond vaginal du complexe cardinal/utéro sacré. Pathologie fréquente post hystérectomie : 0.2-43%.Symmonds 1981 Toozs Hobson 1998 72% sont associés à une cystocèle, rectocèle ou entérocèle. FDR : congénital, multipare et AVB, âge avancé, chirurgie pelvienne, constipation, obésité, patho broncho pulmonaire Atteinte de la qualité de vie, association à une dysfonction anorectale, urinaire ou sexuelle.

Rationnel de l’étude Promontofixation laparotomie = gold standard = meilleur taux de succès (93-100%) pour les prolapsus sévères du dôme vaginal Reddy 2002 Promontofixation par voie haute> sacro spino fixation par voie vaginale en terme de récidive apicale RR=0.23, d’amélioration du prolapsus, de dyspareunie et d’incontinence urinaire d’effort Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr Techniques voie basse (sacrospinofixation, sacropexie infracoccygienne..) moins bons résultats à long terme mais courte durée d’hospitalisation, ALR… Deval 2003 Promontofixation coelioscopique pourraient allier tous les avantages avec de bons résultats Pas d’étude randomisée en 2009 montrant la supériorité de la technique laparoscopique Difficultés techniques avec nécessité d’opérateurs entrainés

Objectif de l’étude Evaluer les résultats à long terme de la promontofixation laparoscopique avec des bandelettes de polypropylene pour le traitement du prolapsus du dôme vaginal

Matériel et méthodes Etude prospective entre janvier 1999 et janvier 2007 165 promontofixations du dôme vaginal avec une bandelette de polypropylène réalisée par le même chirurgien Critère d’inclusion : prolapsus du dôme vaginal entre le 2ème et 4ème degré. Examen urogénital complet avec BUD en pré opératoire

Vaginal vault prolapse (prolapsus du dôme vaginal) Baden et Walker 1972

Techique chirurgicale de la promontofixation laparoscopique Incision du péritoine pré sacré exposant le ligament pré sacré Ouverture du péritoine à droite jusqu’au CDS de Douglas Dissection du ligament pubo cervical en avant, du complexe cardinal/US et du fascia recto vaginal en arrière Fixation de la bandelette postérieure sur le complexe cardinal/US puis fascia recto-vaginal en arrière et la bandelette antérieure sur le fascia pubo-cervical Fixation des bandelettes ensemble sur l’apex du dôme vaginal Fixation sans tension de la bandelette sur le ligament pré sacré Péritonisation pour couvrir les bandelettes +/- fixation de la bandelette post sur le muscle pubo rectal, une réparation postérieure ou antérieure, périnéorraphie vaginale, Burch

Suivi Suivi à 1, 6 et 12 mois après chirurgie Examen physique, questionnaires de satisfaction Si impossibilité d’être à la consultation, contactées par téléphone (symptômes urinaires, digestifs, vaginaux)

Caractéristiques des patientes avant traitement

Résultats 165 patientes opérées par un seul chirurgien (33 avaient déjà une chirurgie antérieure: colporraphie ant ou post) Age moyen: 67 ans Parité moyenne: 3 BMI moyen: 28 Prolapsus du dôme vaginal> ou égal au 2ème degré 57% après hystérectomie par voie abdominale et 43% après hystérectomie par voie vaginale 27 perdus de vue

Résultats

Résultats Sacrocolpopexie seule

Résultats Taux de satisfaction : 115 (83.3%) très satisfaites 16 (11.6%) assez satisfaites 7 (5.07%) non satisfaites Taux d’hospitalisation : 3 jours (2-7) Pertes sanguines : 100 à 250ml, pas de transfusion

Complications per opératoires et post opératoires 5 plaies de vessie 3 perforations sigmoïdiennes Post opératoire : 10 cas de fièvre 5 cas de lombosciatique 15 cas d’hyperactivité détrusorienne 2 cas d’hématome vaginal 5 cas de dyspareunie légère

Discussion Coelioscopie traite plusieurs compartiments en même temps Discussion d’un traitement préventif IUE dès que traitement d’une cystocèle(BUD++) Intérêt de la fixation systématique de la bandelette post sur le muscle pubo rectal Taux de réussite de 94,9%(même résultats que par laparotomie) Temps opératoire +long au départ puis diminue avec l’expérience Baisse des douleurs post op, pertes sg, hospi + courte, incision + petite, moindre morbidité, moins de complications, meilleure satisfaction Eliott 2004, Sundaram 2004, Higgs 2005

Critiques de l’article Points forts : Validité externe : bonne puissance Validité interne : long suivi Points faibles : Validité externe : unicentrique, un seul chirurgien Validité interne : étude observationnelle

Littérature Etude rétrospective : taux de réussite à 5ans de 93%(série de 43 patientes) Ross 2005 Taux réussite TVM 43 % et Promonto coelio 77% à 2 ans, promonto coelio >TVM (53 vs 55 patientes) Maher 2011 Promonto coelio équivalente promonto laparo en terme de résultat anatomique et de satisfaction des patientes à 1 an (27 vs 26 patientes) Freeman 2012 Promonto coelio vs robot: même résultat à 1 an ms robot plus couteux, temps op plus long, plus douloureux en post op (38 vs 40 patientes) Paraiso 2011 Promonto coelio vs robot : même résultat anatomiques à 3 mois, même durée op, même complication , même durée H (23 vs 65 patientes) Antosh 2012

Conclusion Technique sûre, efficace Avantage d’un opérateur entrainé Taux de restauration anatomique similaire à la promontofixation laparotomique avec les avantages de la laparoscopie Intérêt du robot