Troubles Psycho-Comportementaux, Troubles du sommeil & maladie d’Alzheimer Dr Pejvack MOTLAGH Géricault. La monomane du jeu 1

SPCD : Définition et Enjeux International Psychogeriatric Association - 2003 SPCD : Symptômes psychologiques et comportementaux de la démence BPSD : Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia « Symptômes de distorsions de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments » 90 % des patients présentent des troubles psycho-comportementaux au cours de l’évolution d’une MA : ==> 80% au stade léger, # 100% des patients au stade modéré à sévère Sévères chez 1/3 des patients 2

Troubles émotionnels et de la motivation Troubles affectifs Dépression Anxiété Exaltation de l’humeur Troubles émotionnels et de la motivation Perturbations émotionnelles Apathie Conduites régressives Troubles comportementaux Agitation Instabilité psychomotrice Stéréotypies et compulsions (comportement moteur aberrant) Manifestations psychotiques Délire Hallucinations Troubles de l’identification Troubles des conduites élémentaires Sommeil Conduites alimentaires Conduites sexuelles Touchon J et al. Troubles Psycho-Comportementaux de la maladie d’Alzheimer. Revue du Praticien, 1998 ; 48 : 1898-1905 Pancrazi MP et al. Diagnostic des troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer. Réseau Démence N° 2 Décembre 2001 3

SPCD : Définition et Enjeux Composante et non conséquence de la maladie : Symptômes de la MA au même titre que les symptômes cognitifs et la perte d’autonomie bien qu’ils ne constituent pas l’un des critère de diagnostic. Evolution fluctuante, faible prévisibilité Conséquences importantes des SPCD pour le patient, l’aidant et les soignants: Plus grande perte d’autonomie Déclin cognitif plus sévère Baisse de la qualité de vie Favorisent l’entrée en institution plus précocément Retentissent sur les aidants : fréquence plus importante de dépression Augmentent les durées de séjours hospitaliers, sur-prescriptions, mésusage… Représentent 30 % du coût de prise en charge de la MA Bombois & Monaca, 2008 « Le sommeil et ses troubles : quels impacts sur la prise en charge de la MA ? » Neurologies, Vol 10, n°108, Cahier 2 IPA 1996, 2002 4

Apparition précoce des troubles veille/sommeil dans la M.A. signal d’alerte Jost et al, J Am Geriatr Soc, 1996 5

Evolution des SPCD (2 ans) 66 Troubles anxieux 28 47 Troubles affectivité 25 Troubles rythme 68 nycthéméral 15 7 Agression 38 85 Troubles activité 61 25 Hallucinations 7 65 Délire 35 20 40 60 80 100 Emergence Persistance Eustace et col, Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 968–973. 6

Sommeil et maladie d’Alzheimer Données cliniques Fragmentation du sommeil avec des réveils nocturnes multiples, déambulation Difficultés de ré-endormissement Somnolence diurne excessive qui n’est pas toujours perçue comme pathologique par l’entourage ni par les soignants Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil : Patient agité la nuit et qui dort le jour => difficultés du maintien à domicile “Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité” (Sundowing) :Etat confusionnel qui apparaît à la tombée de la nuit ou en fin d’après-midi, peut durer quelques heures et empêcher l’endormissement Les troubles du sommeil augmentent avec l’évolution de la maladie 7

Sommeil et maladie d’Alzheimer Polysomnographie : Diminution ou absence du SL profond Augmentation du SL léger Diminution du SP Perte de l’alternance SL-SP Privation de SL ou de SP n’engendre pas de rebond le lendemain Augmentation des temps d’éveil et de leur fréquence Onen & Onen. Rev Med Interne, 2003 8

Sommeil et maladie d’Alzheimer Activité-repos, veille-sommeil Graphes de l’activité motrice d’un patient avec MA et d’un témoin. Axe des ordonnées : quantification de l’activité. Satlin et al . Neurobiol Aging. 1995 9

Sommeil et maladie d’Alzheimer Température corporelle / Retard de phase Chez MA il existe une atteinte des projections cholinergiques au niveau de l’hypothalamus, régissant la thermorégulation. Ce qui peut expliquer en partie le retard de phase et la difficulté d’endormissement (synd. Sundowning) Cosinor-derived mean CBT data profiles for AD subjects (n =28) and controls (n = 10) Satlin et al . Neurobiol Aging. 1995 10

Déterminisme des troubles du sommeil de la maladie d’Alzheimer Réduction des synchroniseurs externes : moindre activité physique peu de stimulations sociales Perturbation du fonctionnement de l’horloge biologique : effet du vieillissement diminution significative des neurones des NSC désynchronisation des rythmes circadiens de la température, des sécrétions hormonales et de l’activité-repos, fragmentation du sommeil. Dysfonctionnement du système cholinergique Stropa et al, J Neuropathol Exp Neurol 1999; Satlin et al . Neurobiol Aging. 1995

Le cycle nycthéméral des fluctuations d’ACh « hypercholinergie » « hypocholinergie » Pendant la journée : - taux d’Ach synaptique élevé activité réduite de l’AChE Pendant la nuit : taux d’Ach synaptique limité activité élevée de l’AChE  pendant l’éveil et le sommeil paradoxal  pendant le sommeil lent S’agissant du rôle “éveillant” de l’Ach, soit directement au travers des projections du TPP vers le thalamus où son action provoque des changements d’activités conduisant à la désynchronisation corticale, soit indirectement par exemple en agissant sur l’inhibition noradrénergique des neurones impliqués dans le sommeil au niveau de l’hypothalamus, il parait évident que, par son effet “éveillant”, une stimulation inadéquate de la transmission cholinergique est susceptible de renforcer les troubles du sommeil chez les patients, voire provoquer une agitation nocturne intervenant déjà de manière spontanée en fin de journée. En ce qui concerne les troubles du sommeil, certaines études récentes (Burns, 1999) montrent par exemple qu’en fonction du type de médicament utilisé, il est constaté une augmentation des épisodes d’insomnie, ou encore de la prescription d’hypnotiques. 12

Impact des troubles du sommeil et maladie d’Alzheimer Troubles objectifs fréquents (# 40%) mais souvent sous-estimés (« vieillissement normal ») Apparaissent souvent avant le diagnostic des troubles cognitifs Plus fréquents dans les stades sévères de la maladie L’ agitation nocturne et la somnolence diurne augmentent le risque des chutes La perturbation du sommeil nocturne est une cause majeure d’institutionnalisation Souvent associés, corrélées à d’autres symptômes psychologiques et comportementaux de la démence 13

Fréquence des troubles du sommeil dans la MA L’agressivité et le score global à la BEHAVE-AD seraient des marqueurs prédictifs des troubles du sommeil dans la MA 14

Principes de prise en charge Repérage Evaluation Mesure des effets sur patient sur entourage Recherche causes Traitement 15

Évaluation Inventaire neuropsychiatrique (NPI-12) Utile pour affecter un poids à chaque SPCD Questionnaires spécifiques sommeil Anamnèse++

Évaluation: Inventaire Neuropsychiatrique (NPI) Fréquence: < 1fois/semaine(1) à Tous les jours (4) Gravité: 1 à 3 Fréquence x Gravité = Score/12 Retentissement: 1 à 5 Idées délirantes Hallucinations Agitation/Agressivité Dépression Anxiété Euphorie Apathie Désinhibition Irritabilité Comportement moteur aberrant Troubles Sommeil Troubles de l ’appétit 17

Interventions non médicamenteuses Interventions médicamenteuses Troubles psycho-comportementaux: traitements / recommandations de l’HAS Analyse des symptômes Interventions non médicamenteuses Interventions médicamenteuses Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Mémantine Antidépresseurs (agitation, désinhibition, anxiété, irritabilité) Antipsychotiques Autres (Trazodone, thymorégulateurs, benzodiazépines, hypnotiques) Modification de l’environnement Réassurance Eviter la contention

Bon usage

Merci !