MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE Dr A Benbara Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Prématurité Accouchement prématuré : Accouchement 22 SA Moyenne prématurité : entre 32 et 37 SA Grande prématurité : entre 28 et 32 SA Très grande prématurité : < 28 SA (<7ème mois)

La prématurité spontanée (70 %) : conséquence dun travail prématuré, précédé ou non dune rupture prématurée des membranes La rupture prématurée des membranes change les données du problème car elle majore le risque dinfection ovulaire (chorioamniotite) La prématurité induite (30 %) : conséquence dune décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, …) La naissance est souvent obtenue par césarienne Fréquence : 6% des naissances sont prématurées

Menace dAccouchement Prématuré contractions utérines (CU) fréquentes > 1 CU / 10 min régulières et douloureuses modifications cervicales cliniques et échographiques significatives > 37 SA

Causes des MAP Causes utérines Causes utérines Béance cervicoisthmique Béance cervicoisthmique Malformations utérines Malformations utérines Grossesses multiples Grossesses multiples Hydramnios Hydramnios Causes infectieuses Causes infectieuses Maternelle sytémique (paludisme, typhoïde,urinaire) Maternelle sytémique (paludisme, typhoïde,urinaire) Vaginale ou cervicale (syphilis, gonocoque et vaginose) Vaginale ou cervicale (syphilis, gonocoque et vaginose) Infection intraamniotique (amniocentèse, rupture des membranes) Infection intraamniotique (amniocentèse, rupture des membranes) Causes placentaires Causes placentaires Placenta praevia : prématurité spontanée et provoquée Placenta praevia : prématurité spontanée et provoquée

Interrogatoire: ATCD, facteurs prédisposants Examen clinique complet : t°, TA, HU, BU, TT Spéculum: LA, sang TV: modif cervicales, segment inférieur, présentation Examen paraclinique à but diagnostique: ERCF et tocographie externe Echo du col utérin par voie endovaginale Echo obstétricale (présentation, biométrie, LA placenta…) Examen à but étiologique: Bilan inf: NFS, CRP, PV, ECBU,+/-hémoc Examen pour bilan pré-thérapeutique: ECG, iono sg, glycémie Bilan dune MAP

Echographie du col

Corticothérapie Détresse respiratoire Hémorragie IV Mortalité néonatale Méta-analyse 18 essais contrôlés NNés Crowley - Cochrane Library 2001 ORIC 95 %

Antibiotiques Association statistique entre linfection vaginale et laccouchement prématuré (vaginose) Association statistique entre linfection vaginale et laccouchement prématuré (vaginose) Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez Méta-analyse 22 études 1866 femmes) Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez Méta-analyse 22 études 1866 femmes) Mais pas de recommandation actuellement pour une antibiothérapie systématique dans la MAP à membranes intactes Mais pas de recommandation actuellement pour une antibiothérapie systématique dans la MAP à membranes intactes

PLCAC AMPc Ca++ IP3 PGOT NA Protéines contractiles Tocolyse

Béta-mimétiques Effets secondaires Etude canadienne Palpitations53 % Tremblements39 % Céphalées23 % Dyspnée15 % Douleurs thoraciques 8 % OAP : 3 / 1000 surtout grossesses multiples

CI Béta-Mimétiques (Salbutamol, Ritodrine) Diabète Diabète HTA HTA Troubles du rythme cardiaque maternel Troubles du rythme cardiaque maternel Cardiopathie maternelle Cardiopathie maternelle OAP OAP Gémellaire ou + Gémellaire ou + Métrorragies sur prævia Métrorragies sur prævia

Prescription de bétamimétiques Bilan préthérapeutique Bilan préthérapeutique Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme. Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme. Ionogramme sanguin (kaliémie), glycémie. Ionogramme sanguin (kaliémie), glycémie. Voie intraveineuse Voie intraveineuse À la seringue électrique À la seringue électrique 2 ml/h pendant une durée de 24 à 48 heures. 2 ml/h pendant une durée de 24 à 48 heures. une ampoule de 5 mg de Salbumol Fort® est diluée dans 43 ml de sérum physiologique une ampoule de 5 mg de Salbumol Fort® est diluée dans 43 ml de sérum physiologique Surveillance Surveillance Le poul maternel, la tension artérielle, l'existence de signes fonctionnels (palpitations, tremblements, dyspnée, vertiges) Le poul maternel, la tension artérielle, l'existence de signes fonctionnels (palpitations, tremblements, dyspnée, vertiges) L'oligurie est l'un des premiers signes de toxicité des β-mimétiques. L'oligurie est l'un des premiers signes de toxicité des β-mimétiques.

Nifédipine vs Bétamimétiques Efficacité équivalente, voire supérieure,et moins deffets secondaires Méta-analyse 10 essais contrôlés 680 femmes Oei - Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Ac < 48 heures Ac < 36 SA Détresse respiratoire ORIC 95 % Inhibiteurs calciques

CI Inhibiteurs Calciques (Adalate, Loxen) Hypotension(<9/5) Hypotension(<9/5) Association au sulfate de magnésium Association au sulfate de magnésium Défaillance cardiaque Défaillance cardiaque

Inhibiteurs calciques Effets indésirables: Effets indésirables: Céphalées, bouffées de chaleur, flush, hypotensions artérielles (rare), veinites en cas de perfusion par nicardipine. Céphalées, bouffées de chaleur, flush, hypotensions artérielles (rare), veinites en cas de perfusion par nicardipine. Posologie: Posologie: Loxen® : 2 à 4 mg/h par voie intraveineuse pendant 24 à 48 heures. Loxen® : 2 à 4 mg/h par voie intraveineuse pendant 24 à 48 heures. Adalate 20 LP® : 1 comprimé deux fois par jour. Adalate 20 LP® : 1 comprimé deux fois par jour.

Antagonistes de locytocine Pas de contre-indications formelles en dehors d'un antécédent d'hypersensibilité au produit Pas de contre-indications formelles en dehors d'un antécédent d'hypersensibilité au produit Les posologies sont les suivantes pour le Tractocile® (atosiban) : Les posologies sont les suivantes pour le Tractocile® (atosiban) : bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans 0,9 ml sérum physiologique ; bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans 0,9 ml sérum physiologique ; puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml dilués dans 45 ml à la seringue électrique) : 24 ml/h (18 mg/h) ; puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml dilués dans 45 ml à la seringue électrique) : 24 ml/h (18 mg/h) ; puis traitement d'entretien pendant 21 à 45 heures à 8 ml/h (6 mg/h). puis traitement d'entretien pendant 21 à 45 heures à 8 ml/h (6 mg/h). Les effets secondaires (tachycardie maternelle, douleurs thoraciques…) sont possibles mais avec une fréquence bien moindre que lorsque les β-mimétiques sont utilisés. Les effets secondaires (tachycardie maternelle, douleurs thoraciques…) sont possibles mais avec une fréquence bien moindre que lorsque les β-mimétiques sont utilisés.

AINS & MgSO 4 Morales 1989 Morales 1993 Macones 1997 Haghighi 1999 Panter AINS = Ritodrine AINS = MgSO 4 MgSO 4 = Ritodrine MgSO 4 =Nifédipine AINS = Placebo n

Tocolyse : évolution des concepts Inutilité des traitements dentretien Inutilité des traitements dentretien Efficacité limitée du traitement dattaque Efficacité limitée du traitement dattaque Etiologie du travail prématuré ? Etiologie du travail prématuré ? => Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ? Efficacité équivalente des tocolytiques Efficacité équivalente des tocolytiques => Quel tocolytique choisir ?

La patiente est transportable Si CU ou utérus tonique: tocolyse Si CU ou utérus tonique: tocolyse Salbumol® : Salbumol® : IV PSE, 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml IV PSE, 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml De 1 à 4 ml/heure De 1 à 4 ml/heure Adalate® ou Loxen ® (si CI Salbumol®) : Adalate® ou Loxen ® (si CI Salbumol®) : 10mg 2 capsules per os 10mg 2 capsules per os Si < 34 SA : maturation pulmonaire Si < 34 SA : maturation pulmonaire Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM Si infectieux +/- RPM : antibiothérapie Si infectieux +/- RPM : antibiothérapie Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline® Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®