Journée Formation CIDDIST/CDAG 2013   Dépistage du VHB : quels marqueurs ? Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et conditions d’immunisation pour les soignants. Journée Formation CIDDIST/CDAG 2013 Mardi 17 septembre 2013, CHR METZ- MERCY Pr Ch. Rabaud Service des Maladies Infectieuses et Tropicales- CHU Nancy

Epidémiologie en France > 900 000 sujets ont été infectés 150 000 porteurs chroniques 3000 à 6000 nouveaux cas/an d’hépatites aiguës 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans

VHB présent dans le sang, les sécrétions génitales, la salive et le lait maternel Horizontale (7%): de personne à personne Verticale: mère-enfant Transmission Parentérale: drogue IV, personnel de santé, hémophiles, tatouage, nosocomiale Sexuelle (54%)

Hépatite B : généralités virus à ADN double brins comportant: une enveloppe d’Ag HBs une nucléocapside: Ag HBc et Ag HBe physiopathologie: hépatite = rejet immunologique des hépatocytes infectés possibilité d’intégration du génome viral dans le génome humain (risque de CHC)

Hépatite B : marqueurs sérologiques (1) Ag HBs - Ac anti-HBs Ag HBs apparaît dans le sérum 3 semaines avant les signes d’hépatite et disparaît 6 semaines après leur apparition si Ag HBs persiste > 6 mois = infection chronique

Hépatite B : marqueurs sérologiques (2) Ag HBe - AC anti-HBe Ag HBe = marqueur de contagiosité mutant pré-C : Ag HBe -, Ac anti-HBe + mais ADN + ADN viral marqueur de réplication recherche obligatoire avant traitement

Histoire naturelle : adulte Infection VHB Asymptomatique 60-70 % Symptomatique 30-40 % Porteur Chronique 6-10% Guérison Guérison Hospitalisation 5% Maladie chronique du foie Décès 1%

Dépistage du VHB : quels marqueurs ?

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B 1 2 3 Ac anti-HBc Puis Ag HBs Et Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Et Ag HBs 4 5 6 Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs Ag HBs Et Ac anti-HBs Ag HBs puis Ac anti-HBs et Ac anti-HBc

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°1 Ac anti-HBc Négatif Pas de distinguo Vaccinés et Non protégés Hépatite B Aigue récente Positif Hépatite aigüe Hépatite chronique Hépatite guérie HBc isolé … / Hépatite B occulte Ag HBs et Ac anti-HBs

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°2 Ac anti-HBc + Ag HBs Négatif Pas de distinguo Vaccinés et Non protégés Autre Hépatite aigüe (y compris récente) ou Hépatite chronique Hépatite guérie ou HBc isolé … / Hépatite B occulte

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°3 Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Hépatite aigüe (y compris récente) Hépatite chronique Hépatite guérie Vaccinés HBc isolé … / Hépatite B occulte Pas d’inconvénient (coût ?)

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°4 Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs Négatif Hépatite B Aigue récente Vaccinés Hépatite guérie (sans perte de AC anti-HBs) Pas de distinguo Hépatite B guérie avec perte de l’AC anti-HBs ou hépatite aigüe ou hépatite chronique ou hépatite occulte (AC anti-HBc isolé) ? Autre

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°5 Ag HBs et Ac Anti-HBs Négatif Pas de distinguo Vaccinés – Guéris Hépatite B guérie avec perte de l’AC anti-HBs Hépatite occulte (AC anti-HBc isolé) Autre

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°6 Ag HBs Positif La stratégie peut sembler pertinente Mais dans les faits – très peu d’Ag HBs Deuxième séquence de dosage sera quasi obligatoire = cf. stratégie n°3 Négatif Ac Anti-HBc et Ac anti-HBs

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B 1 2 3 Ac anti-HBc Puis Ag HBs Et Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Et Ag HBs 4 5 6 Ac anti-HBc Et Ac anti-HBs Ag HBs Et Ac anti-HBs Ag HBs puis Ac anti-HBs et Ac anti-HBc

  Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et conditions d’immunisation pour les soignants.

Vaccination des soignants 1982 : recommandation 1991 : obligation (Arrêté du 6/2/91) Schéma 4 doses + rappel ts les 5 ans Pas de contrôle post-vaccinal 1999 (Arrêté du 26/04/99) Primo-vaccination = J0, 1 mois, 6 à 12 mois Suppression des rappels systématiques Vérification que taux d’AC anti-HBs post-vaccinal > 10 UI/l uniquement si vaccination après 25 ans : dépistage des non-répondeurs  doses additionnelles Hépatites virales professionnelles Régime Général - SS (CNAM)

Non-réponse à la vaccination anti-VHB (1) Taux de séroprotection (Ac > 10 UI/l) après primo-vaccination (Mahoney FJ 1999) chez l’enfant et l’adolescent > 95 % chez l’adulte de moins de 40 ans > 90 % Facteurs de non-réponse Age > 25 ans Sexe masculin, Obésité, Maladie chronique…….

Non-réponse à la vaccination anti-VHB (2) Réponse des non-répondeurs à des doses supplémentaires de vaccin anti-VHB Parmi les adultes non-répondeurs (ACIP-MMWR 2006; 5-RR16 ) 25 à 50 % répondent après 1 dose supplémentaire 44 à 100 % après 3 doses selon les études Les meilleures réponses étant obtenues lorsque Ac mesurables avant dose additionnelle entre 1 et 10 UI/l Pour les non-répondeurs après 6 doses, pas de données montrant qu’ils pourraient bénéficier de la poursuite de la série Dans le cas de notre jeune médecin, le taux est mesurable ce qui laisse augurer de l’efficacité de doses additionnelles

Transmission soignant -> soigné du VHB Infection active souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination 1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002) Vacciné en 1985  non répondeur  doses additionnelles  Ac anti-HBs < 10 UI/l ADN VHB > 109 copies/ml 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) Vacciné en 1990 non répondeur  doses additionnelles  Ac anti-HBs = 232 UI/l ADN VHB > 106 copies / ml

Cas rapportés de Transmission Soignants Soignés, 2005 Virus Nombre épisodes publiés Soignants Patients contaminés N total (n/soignant) VIH 3 (4) 1 dentiste 1 chirurgien 1 infirmier 8 (1-6) VHC 12 5 chirurgiens 4 anesthésistes 3 personnels de santé 26 + 217 (1-5*) VHB 50 36 chirurgiens 9 dentistes 3 techniciens de CEC 2 médicaux Environ 500 (1-75) * En moyenne : en dehors d’un cas particulier

Transmission en cas d’AES Facteurs influençant la transmission virale en cas d’AES de patient à soignant et taux estimés de la transmission Virus Mode de sortie Porte d’entrée Portage chronique Virémie Moyenne (copies/ml sang) Transmission en cas d’AES HBV Sanguine Sexuelle Allaitement Percutanée Transfusions Muqueuse Materno-fœtale Oui (10 %) 106 à 109 Environ 30 % HCV Autre ? (80 %) 103 à 104 Environ 3 % HIV (100 %) 101 à 103 Environ 0,3 %* * Transmission cutanéo-muqueuse : de l’ordre de 0,03 %

Immunisation des professions de santé vis-à-vis de l’hépatite B Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007 Objectif : protection des PATIENTS !!! Si primovaccination < 13 ans Et haut risque (A) Si primovaccination < 25 ans Et/ou faible risque (B)  pas de rappel, pas de dosage Si primovaccination > 25 ans ou 13-25 ans à haut risque (A) Dosage Ac (même ancien) > 100 mUI/ml <100 mais >10 et AgHBs-  pas de rappel dosage Ac < 10 mUI/ml  Recherche AgHBs  Si négatif : rappel vaccin dosage à M+1 > 10 : OK  < 10 : rappel ( 6 inj.) A : médecin, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacien B : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicure Non soumis : : ergothérapeutes, orthophonistes, audio-prothésistes, orthoptistes, psychomotriciens Dosage après 6 inj > 10 : OK <10 : surveillance annuelle Ag + Ac antiHBs 25

Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique Article 1 Les personnes exerçant leur activité dans les établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins mentionnés dans l'arrêté du 15 mars 1991 … sont exposées à un risque de contamination … Ces personnes sont soumises aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique et doivent apporter la preuve de leur immunisation au moment de leur entrée en fonction. A défaut, elles ne peuvent exercer dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins une activité les exposant à un risque de contamination.

Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique Article 3 2° La preuve de l'immunisation contre l'hépatite B est apportée par la présentation d'une attestation médicale établie dans les conditions définies en annexes I et II du présent arrêté.

Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique Article 5 Sont exemptées de tout ou partie des obligations d'immunisation mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les personnes mentionnées à l'article 1er … qui justifient, par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations. Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et l'exposition au risque de contamination par des agents biologiques des professionnels en poste au regard des actes que ceux-ci sont amenés à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle. Il détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation de ces personnes.

Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique Article 6 Les personnes, élèves ou étudiants mentionnés aux articles 1er et 2 qui ont satisfait à l'obligation de vaccination mais qui ne présentent pas de réponse à la vaccination contre l'hépatite B, ainsi que cela est défini au 5° de l'annexe II jointe au présent arrêté, sont considérés comme non répondeurs et nécessitent une surveillance … Les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu'elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l'avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l'hépatite B.

Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B I. … sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l. II. … (à défaut) , il est effectué un dosage des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs en vue de la délivrance d'une attestation médicale attestant ou non de l'immunisation contre l'hépatite B.

Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum. II-1.1. La vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal : II-1.1.1. Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l : … définitivement protégée … II-1.1.2. Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 UI/l, cf. Annexe II

Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum. II-1.2. La vaccination n'a pas été réalisée, est incomplète ou sans preuve documentaire : 1° taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 100 UI/l,  immunisées ; ≠ dosage ≠ vaccin ultérieur 2° taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, la vaccination doit être complétée. A l'issue de cette vaccination, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B 3° Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, la vaccination doit être réalisée ou complétée => dosage des anticorps anti-HBs … cf. Annexe II

Annexe I CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B II-2. Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sérum. Une détection de l'antigène HBs et une détermination de la charge virale du virus de l'hépatite B sont nécessaires. II-2.1. Si le taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B. II-2.2. Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non. II-2.3. Si l'antigène HBs et/ou une charge virale sont détectables …

Annexe II … TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION … 1° Une dose additionnelle … Un dosage des anticorps anti-HBs … un à deux mois suivant cette injection ; 2° … taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 3° … taux d'anticorps anti-HBs est toujours inférieur à 10 UI/l, … dose additionnelle … Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu'à obtention d'un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections.

Annexe II … TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION … 4° Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d'un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s'il y a lieu de prescrire l'injection d'une dose de vaccin supplémentaire. Dans l'affirmative, un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant … 5° … A défaut (de taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l), elles sont considérées comme non répondeuses à la vaccin