HEPATITE C LA PRATIQUE EN VILLE

RECOMMANDATIONS Janvier 1997 : traitement de l’hépatite C, conférence de consensus Janvier 2001 : dépistage de l’hépatite C, populations et modalités, Anaes Février 2002 : traitement de l’hépatite C, recommandations, conférence de consensus Août 2002 : réalisation de la ponction biopsie hépatique, recommandations, Anaes Mars 2005 : traitement des co-infections VIH et virus des hépatites B et C, consensus européen

Différences Hôpital/Ville ? Médecine hospitalière Hépatologie forte PBH en hospitalisation AMM INFa 1990 Budget global Non contrôle prescription Médecine de ville Formation moindre Clientèle différente Prescriptible en 1999 Non remboursement AMM limitatives

La pratique en médecine générale Dépistage sujets à risques en progrès : 57 % 40 % des transfusés 80 % des usagers de drogues Faible recours au traitement : 20 % Refus de la PBH ou du traitement : 39 % des dépistés

CIRCONSTANCES dépistage toxicomane, transfusions, risque nosocomial diagnostic d’une augmentation chronique des transaminases diagnostic d’une hépatite aigue

Anticorps anti-HCV positifs ARN qualitatif VHC positif Infection chronique C

L’enquête clinique Contre indications au traitement Facteurs de risques Motivation du patient

Examens utiles au diagnostic Test sérologiques de détection des anticorps Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHC Enquête clinique Techniques de génotypage

Importance du génotype % guérison Durée ttt Génotype 1 < 50 % 48 sem Génotype 2 et 3 80 à 90 % 24 sem Génotype 4 ≠ 50 %

Examens utiles au diagnostic Test sérologiques de détection des anticorps Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHC Enquête clinique Techniques de génotypage Évaluation pré-thérapeutique

Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes 2 et 3 Pas de CI, pas de facteurs de risques Bilan complémentaire : NFS, ac urique, créatinine, auto anticorps, T3, T4, TSH Traitement INF alpha peg + ribavirine

Examens utiles pré-thérapeutiques génotype non 2 non 3 Pas de CI Évaluation fibrose hépatique Tests invasifs Tests non invasifs PBH scores

Examens inutiles Ponction biopsie hépatique objectif d’éradication virale génotype 2 et 3 sans co-morbidité si diagnostic cirrhose évident si pas de traitement à court terme

Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 et non 3 Ponction biopsie hépatique repérage échographique 1 cm de long, 6 espaces portes score Métavir, lésions associées complications, refus du patient limites de l’échantillonage sous estimation cirrhose variabilité pour fibrose modérée

Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 et 3 ponction biopsie hépatique si co-morbidité si décision de ne pas traiter si discussion traitement prolongé chez un non répondeur

Examens utiles pré-thérapeutiques génotypes non 2 non 3  /  Tests non invasifs directs : ac hyaluronique, PIIIP indirects : TP < 80 % scores : Fibrotest < 0,1, fibrose toujours < F2 > 0,6, fibrose au moins ≥ F2, fibro-scann

Examens utiles pré-thérapeutiques génotype 1 ARN quantitatif du VHC ≠ techniques seuil sensibilité 3000 UI/ml prédictibilité réponse moins nette bonne valeur décroissance rapide critère des 2 log aide à l’arrêt du traitement à M3 ?

Démarche clinique Test sérologiques de détection des anticorps Techniques de détection qualitative de l’ARN du VHC Enquête clinique Techniques de génotypage Traitement

Traitement INFα-2a peg, 180 μ/sem ou INFα-2b, 1,5 μG/kg/sem et ribavirine 800 à 1200 mg/j Génotypes 2 et 3 : pendant 24 semaines Génotypes non 2 non 3 : pendant 48 semaines

Examens utiles au suivi En cours traitement mensuel : NFS, ALAT, ßHcg trimestriel : Idem plus ac urique, TSH, ARN quantitatif du VHC (génotype 1) A l’arrêt et près le traitement trimestriel : ARN qualitatif du VHC Sans traitement : ALAT, évaluation fibrose par scores biologiques

Traitement des cas particuliers Cirrhose Transaminases normales, lésions minimes Manifestations extra hépatiques Conduites addictives Co-infection VIH-VHC

Traitement non répondeurs Faire le traitement optimal actuel Vrai non répondeur répondeur-rechuteur, retraitement plus long non répondeur traitement entretien par INF peg traitement d’entretien par ribavirine

LA PRATIQUE EN VILLE conclusions écouter le souhait du malade faire une biopsie pour ne pas traiter suivre les recommandations des experts