Modélisation des évolutions immunologiques et cliniques à long terme en fonctions de la stratégie thérapeutique antirétrovirale ICONE 1

Modèle de Markov < 200 p 12 p 21 p 23 p 32 p 34 p 43 SIDA /décès p 15 p 25 p 35 p < 200 SIDA /décès Niveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4 Niveau 5

< 200 p 23 p 32 p 34 p 43 SIDA /décès p 15 p 25 p 35 p 45 P 21b = en cas de traitement par trithérapie NNRTI (autre que 1ère fois) P 21b< = en cas de traitement par trithérapie NNRTI (1ère fois) avec CV< copies/ml P 21b> = en cas de traitement par trithérapie NNRTI (1ère fois) avec CV> copies/ml < 200 SIDA /décès Niveau 1Niveau 2Niveau 3Niveau 4 Niveau 5 P 21a P 21a P 21b P 21b P 21c P 21c P 12a P 12a P 12b P 12b P 12c P 12c Modèle de Markov

Population détude 2725 patients inclus depuis le 1 er juillet 1996 Âgés de plus de 15 ans 2597 patients suivis au moins deux fois dans lun des centres 2126 patients avec des CD4 connus ou récupérables

Population détude Caractéristiques à linclusion –72% dhommes –Âge moyen : 37 ans ± 10 ans –48% inclus après le 1 er janvier 2000 –Groupe de transmission Hétérosexuels : 44% Homosexuels : 37% Toxicomanes : 8% –14% SIDA à linclusion –10% charge virale indétectable –Médiane du taux de CD4 : 331 cellules/mm3 (Intervalle interquartile [IQR] = )

Suivi Suivi médian : 2.5 ans (IQR=10 mois-5 ans) Nombre de suivi médian : 15 (2-117) 206 progressions cliniques –85 décès dont 45 non SIDA –121 passage au stade SIDA –A noter : variation de poids 479 sujets avec un amaigrissement entre 10 et 20% 169 avec un amaigrissement de plus de 20%

Nombre de transitions État au temps t+1 CD4 au temps t <200 Décès / SIDA <

Probabilités dévolution à 3 ans Cas n°1 : –homme de moins de 30 ans –initialement non traité –avec un taux de T4 initial 500 cellules /mm3 –sans variation de poids au cours de son suivi Sachant que le patient a plus de 500 CD4 à linstant t, sa probabilité à 3 ans : - de rester à ce stade 64.6% - dévoluer vers 350 à 499 CD423.3% - lévolution vers les autres stades est négligeables Globalement, si le taux de CD4 descend en dessous de 500 CD4, la probabilité 3 ans après : - de remonter à plus de 500 CD4 >60% - de remonter ou de rester entre 350 et 499 CD4 >20% Les autres probabilités de transitions sont négligeables

Donc…

Analyse de décision Méthode de choix pour –Identifier les meilleures stratégies à utiliser dans un contexte dincertitude –Mettre en balance les conséquences positives et négatives des décisions cliniques 2

Principe : 4 étapes 1- Déterminer les chemins décisionnels = déroulement chronologique des décisions et de leurs conséquences représentation graphique en arbre de décision 2- Donner une valeur –aux probabilités de survenue des conséquences de chaque décision –au résultat (état de santé) de chaque chemin décisionnel 3- Replier l arbre : pondérer le résultat de chaque chemin décisionnel par sa probabilité de survenue 4- Tester la robustesse du modèle analyse de sensibilité

Exemple 1 ère étape: évolution à 3 ans

Etape 2 Définition des utilités Uk attachées à chaque état clinique –Echelle arbitraire convention : échelle entre 0 et 1 si stade intermédiaire : choix d une valeur comprise entre 0 et 1 souvent empirique : +++ analyse de sensibilité Choix actuel : Second choix : Espérance de vie

Etapes 3 et 4 (en cours) Etape 3 : Pour chaque chemin décisionnel, pondérer létat final par sa probabilité de survenue (Uk*Pk) Etape 4 : tester la robustesse des résultats en vérifiant que la décision nest pas modifiée par les variations prévisibles des valeurs calculées dans l étape 2 (en particulier pour utilités)

Vaccination contre le VHB chez les patients infectés par le VIH 3

RATIONNEL Prévention des infections à VHB par vaccination efficacité > 90% chez limmunocompétent v accination VHB indiquée chez patients infectés VIH car: - fréquence VHB au cours infection VIH - risque acquisition VHB chez patient VIH = 0.66/100 patient-années - histoire naturelle VHB modifiée par le VIH toute personne infectée par le VIH, sans aucun marqueur par le VHB doit être vacciné contre le VHB (rapport Delfraissy 2004) MAIS réponse moindre…

Quels patients? Première situation: patient infecté par le VIH jamais vacciné contre le VHB aucun marqueur sérologique VHB essai ANRS VIH-VAC B HB03 Deuxième situation patient infecté par le VIH déjà vacciné contre le VHB mais non répondeur essai ANRS B-BOOST HB04

Troisième situation patient infecté par le VIH non vacciné VHB présence isolée dAc HBc Quels patients? 1 ère conférence de consensus européenne, Paris, 2005

Protocole de soins courants Description de la protection conférée par une vaccination anti- VHB chez les patients infectés par le VIH avec un profil sérologique de type anti-HBc isolé Design = cohorte de patients avec anti-HBc isolés sur une durée dun an Proposition de vaccination anti-VHB –Acceptée = 1 injection à répéter 2 fois selon réponse HBs –Refusée = suivi sans injection Evaluer: –Chez les vaccinés = pourcentage de patients ayant un titre danticorps anti-HBs protecteur ( 10 U/l) à S28, durabilité de la réponse anti-HBs –Sur la cohorte = risque dacquisition / de réactivation du VHB sur le long terme

Protocole de soins courants Calendrier S –X 1 S 0 1 S 4S 8S 24S 28S 72M30M42M54M66 Examen cliniquexxxxxxxxxxx Signature du consentementx NFPxxx Antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc (IgG) xxxxxxxxxx Ig M anti-HBcx Antigène HBe, anticorps anti-HBexxxxxxx PCR ADN VHBxxxxxxx Sérologie VHC 2 xxxxxxx Sous-populations lymphocytairesxxxxxxxxxx Charge virale VIHxxxxxxxxxx TP/TCAx Transaminasesxxxxxxxxxx Sérothèquexxxxxxxxxx Vaccin Engerix (20µg IM)x+/-