Pr Th. MAY Epernay le 01 Juin 2010

Western & Central Europe6200 Middle East & North Africa [7600 – ] Sub-Saharan Africa 1.8 million [1.0 – 2.5 million] Eastern Europe & Central Asia [ – ] South & South-East Asia [ – ] Oceania1500 [<1000 –2600] [<1000 – 2600] North America Latin America [ – ] East Asia [ – ] Caribbean [7400 – ] Enfants vivant avec le VIH en 2008 Total: 2.1 millions (1.2 – 2.9 millions) nouvelles infections/an enfants contaminés par lallaitement maternel/an ! OMS 2009

Principaux facteurs de risque de TME

Risque additionnel de TME par lallaitement maternel Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 FDR : Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires…. WHO, 2007, BHITS JID 2004, John et al JID 2001

Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel Naissance S S M M M Nduati et al JAMA 2000 Transmission cumulative (%) Allaitement maternel vs artificiel

Mortalité cumulative (%) Allaitement maternel vs artificiel Age N=400 Allaitement maternel Allaitement artificiel S S M M M Mortalité à 24 mois identique dans les 2 bras ! Nduati et al JAMA 2000

Evolution du % de femmes enceintes testées pour le VIH Source: OMS/ONUSIDA 2009

Les outils de diagnostic VIH Tests rapides marques disponibles. Critères de sélection variables. Efficacité inconnue… Transaction volumes of rapid HIV tests, 2004–2008 OMS 2009

Problème de sélection des tests par les programmes M, O, N, P A, A1, A2, B, D, F2, G, H, J, C,K CRF02_AGCRF02_AG CRF01_AE CRF06cpx CRF11cpx CRF13cpx M/O recombinants uniques a - Peu ou pas dévaluation locale - Prix = critère de sélection - Algorithmes inadaptés

Exp. de stratégies alternatives: mise en place du papier filtre au Cameroun. - Zone très enclavée - Pas délectricité en continu - Conditions extrêmes (45° - 55°C) Kolofata Yaoundé Laboratoire 700 km - Transport par courrier local à T° ambiante jours pour arriver au laboratoire Méthodes Papier filtre Laboratoire IRD Yaoundé - Sérologie - Diagnostic précoce. Retour des résultats

Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME (A) Venir à la CPN (B) Recevoir une offre de test VIH (C) Accepter le test VIH (D) Obtenir les résultats (F) Observer la prophylaxie(mère) (E) Accepter prophylaxie ARV (G) Observer la prophylaxie (enfant) (H) Diagnostic VIH enfant (PCR)&PEC (I) PEC de la maladie de la mère Consultation Pré-Natale & Conseils et Test Volontaire Prophylaxie ou traitement ARV (mère & enfant) Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins ( mère & enfant)

Principales recommandations relatives à la PTME en Un début plus précoce du TAR pour un nombre + important de femmes enceintes VIH+ Bénéfice: santé de la mère et PTME 2.Prolonger la durée de la prophylaxie antirétrovirale aux femmes enceintes VIH+ avec taux correct de CD4 et non élligibles au TAR 3. Fournir des ARV à la mère et à lenfant pour réduire le risque de transmission du VIH au cours de lallaitement maternel. Pour la première fois, les données disponibles sont suffisantes pour que lOMS recommande lutilisation dARV pendant lallaitement maternel.

Quand débuter un TAR chez la femme enceinte Lignes directrices de 2006 Débuter un TAR à vie chez les femmes enceintes VIH+ avec 200 cellules/mm3 Recommandations de 2009 Commencer un TAR à vie chez toutes les femmes enceintes VIH+ stade 3 et 4 et chez celles ayant un nombre de CD4 350 cellules/mm3, quels que soient les symptômes.

Pourquoi un seuil de 350 CD4 pour traiter ? % de transmission (n= 1102) Si CD4 < 200 : 47 % des enfants infectés ZEBS study Thea D. et al 2008

Prophylaxie ARV pendant la grossesse Lignes directrices de 2006 Initier la prophylaxie par ARV au cours du troisième trimestre de grossesse (28ème semaine). Utiliser un schéma de base utilisant AZT et une dose unique de névirapine au moment du travail et de laccouchement, prophylaxie pour le nourrisson pendant une semaine Recommandations de 2009 deux options, chacune devant initier plus tôt pendant la grossesse, à 14 semaines ou dès que possible par la suite. 1. AZT tous les jours pour la mère et prophylaxie pour le nourrisson pendant six semaines après la naissance. En cas dallaitement maternel continuer la prophylaxie pour le nourrisson jusquà la fin de lallaitement maternel. OU 2. Une trithérapie ARV pour la mère pendant la grossesse et pendant toute la durée de lallaitement maternel, ainsi quune prophylaxie pour lenfant pendant six semaines après la naissance

Prophylaxie ARV pendant lallaitement Lignes directrices de 2006 pas assez de données pour étayer lutilisation dARV pour prévenir la transmission du VIH de la mère à lenfant au cours de lallaitement maternel. Depuis lors, plusieurs essais cliniques ont montré lefficacité et lacceptabilité dune prophylaxie donnée à la mère ou au nourrisson pendant lallaitement maternel. Recommandations de 2009 deux options pour les femmes VIH+ allaitantes nayant pas besoin TAR : 1. Si la femme a reçu de lAZT pendant la grossesse, il est recommandé de donner de la névirapine tous les jours à son enfant depuis la naissance jusquà la fin de lallaitement. OU 2. Si la femme a reçu une trithérapie ARV pendant la grossesse, il est recommandé de lui donner jusquà la fin de lallaitement une prophylaxie par trithérapie ARV (continuer la trithérapie)

DeliveryBreastfeeding 6 months Etude Mma Bana: Comparaison 2 HAART chez la mère weeks CD4 >200: 560 HIV+ pregnant women All infants breastfed ® Mom Baby ARM 1 AZT/3TC/ABC AZT x 1 mo sdNVP AZT/3TC/ABC f/u to 2 yr sdNVP AZT x 1 mo AZT/3TC/LPV-r Mom Baby ARM 2 f/u to 2 yr f/u to 2 yrs sdNVP Observational Cohort - AZT/3TC/NVP - continued post-weaning AZT x 1 mo CD4 <200/AIDS: 170 HIV+ pregnant women Baby Mom Shapiro R et al. IAS, Capetown S Africa, July 2009, Abs. WE LB B101

Etude Mma Bana : les résultats BrasVL < 400 copies /mlpTME (%) N = 560 femmesNaissance (%) Allaitement (%) A (AZT + 3TC + ABC) Début : 24 – 36 sem 96920,182 (3 in utero et 1 allaitement) B (AZT + 3TC + LPV/r) Début : 24 – 36 sem 93 0,98< 1 (1 in utero) Observationnelle (AZT + 3TC + LPV/r) Début : 18 – 34 sem 9495< 1 ( 1 in utero) R. Shapiro et al : abstract WeLLB101, IAS Cape Town 2009

Etude Kesho Bora: allaitt maternel + ttt court ou long CD : 824 HIV+ pregnant women ® Delivery 6.5 months28-36 weeks (1 wk) sdNVP ARM 2: Triple (N=413) Mom Baby AZT/3TC/LPV-r AZT x1 wk AZT x1 wk ARM 1: Short Course (N=411) Mom Baby AZT AZT/3TC sdNVP AZT x1 wk AZT x1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk Observational Cohort: Maternal short course AZT wks/sdNVP + infant sdNVP CD4 >500 (N=131) Observational Cohort: Maternal HAART (AZT/3TC/NVP) wks + infant sdNVP CD4 <200/AIDS (N=119) 77% breastfed, median 21 wks <50% exclusive to 3 mos de Vincenzi I et al. IAS, Capetown, 2009

Etude Kesho Bora : les résultats Taux cumulé dinfection à VIH naissance6 semaines 6 mois12 mois Trithérapie ARV % (95% IC) 1,8 % (0,8-3,7) 3,3 % ( ) 4,9 % ( ) 5.5 % ( ) Short ARV % (95% IC) 2.2 % ( ) 4,8 % ( ) 8,5 % ( ) 9.5 % (6.9-13) 40 % de réduction dinfection cumulée à 12 moisp=0, Mères CD4 : 200 – 500 (56% entre 200 et 350 ; médiane 335) De 28 – 36 sem à 6,5 mois post partum (B.Faso, Kenya et Afr. du sud) Soit (n= 413) : AZT + 3TC + LPV/r pdt au moins 6 mois Soit (n= 411) : AZT + NVP pdt 1semaine Enfant (n= 805 vivants) : NVP sd + AZT 1 semaine 77 % dallaitement maternel (durée médiane 21 mois) Il ny a pas eu daugmentation des effets secondaires sous trithérapie I de Vincenzi et Kesho Bora study group IAS cape Town 2009

Traitement du nourrisson selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition »: Traitement du nourrisson selon le principe de « Prophylaxie Post-Exposition »: MASHI Study 1200 couples mères-enfants, Botswana PTME : AZT±NVP Allaitement artificiel + 1 mois AZT chez BB Vs Allt maternel 6 mois + PEP AZT chez BB 6 mois Thior et al, JAMA 2006

Résultats de létude MASHI Thior et al, JAMA % 9.5%10.7% 8.5% 9,3% 4,9%

Delivery6 months 2,637 HIV+ women at delivery (CD4 >250, Hb >7gm/dL) 1 st ®: mom nutritional supplement 2 nd ® Etude Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition (BAN) (1 week) All breastfed AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC Mother Baby sdNVP ARM 1 control (N=668) (closed early 3/08) AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC/LPV-r Mother Baby ARM 2 Maternal HAART (N=851) AZT/3TC X 1 wk AZT/3TC X 1 wk NVP Mother Baby ARM 3 Infant NVP (N=848) AZT/3TC X 1 wk Chasela C et al. IAS, Capetown, South Africa, July 2009 Abs. WE LB C103

BAN: Probabilité dinfection à 6 mois chez les enfants non infectés à la naissance Age (weeks) Estimated probability of being HIV positive Control vs Maternal HAART: p= Control vs Infant NVP: p < Maternal HAART vs Infant NVP: p= % 3.0% 1.8% Control Maternal HAART Infant NVP Chasela C et al. IAS, Capetown,2009

Option prophylaxie Option A: AZTOption B: Triple ARV Mère AZT à partir de S14 NVP monodose en début de travail* AZT + 3TC durant le travail jusquà délivrance* AZT + 3TC pour 7 jours postpartum* Mère Trithérapie ARV ( à partir de S14 jusquà une sem après le sevrage en cas dallaitement) AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV (note: XTC = 3TC ou FTC) Nourisson Allaitement maternel NVP quotidien (dès la naissance jusquà 1 semaine après le sevrage en cas dallaitement) Non allaité au sein AZT pendant 6 sem OU NVP pendant 6 sem Nourisson Allaitement maternel NVP quotidien dès la naissance et pendant 6 sem Non allaité au sein AZT pendant 6 sem OU NVP pendant 6 sem *pas indispensable si la mère a reçu de lAZT a partir de S 14

Nouvelles recommandations sur lalimentation de lenfant né de mère vivant avec le VIH, OMS Novembre 2009 Quelle option dallaitement et pour combien de temps ? « Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer lallaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de lenfant. Seulement après, lallaitement pourrait être arrêté si et seulement si lenfant, sans lait maternel, bénéficie dune alimentation nutritionnelle adéquate et sûre… » Lallaitement maternel doit être arrêté graduellement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin

Les conditions du succès : Conseils et test volontaire universel pour les femmes enceintes Disponibilité des CD4 et des ARV, dans les services spécialisés Meilleure estimation des besoins en ARV pour la PTME Amélioration du suivi prénatal et du suivi postnatal des nourrissons exposés au VIH Capacité à fournir une prophylaxie à la mère et à lenfant pendant toute la durée de lallaitement maternel, et à fournir un conseil et un soutien en matière dalimentation du nourrisson Formation appropriée du personnel, bon système dapprovisionnement, collecte et utilisation de linformation stratégique

Estimation nb de tranmission évitée grace à la TAR chez la femme enceinte et le nourrisson Infant infections averted