Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien ANTIHYPERTENSEURS Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 5 décembre 2008

PLAN GENERALITES - RAPPELS MEDICAMENTS UTILISES STRATEGIE THERAPEUTIQUE

GENERALITES (1) CONTEXTE - DEFINITION HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg 2 types : HTA essentielle pas de cause identifiée 90% des cas HTA secondaire Tumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome), cortisol (syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn) dysfonctionnement thyroïdien grossesse iatrogène,...

GENERALITES (2) PHYSIOPATHOLOGIE PA dépend de 2 facteurs : débit cardiaque (DC) (dépend de la fréquence cardiaque (FC) et du volume sanguin) résistance périphérique totale (R) PA augmente si DC et/ou R augmente(nt) PA est régulée par : système nerveux autonome (agit sur DC) système rénine-angiotensine facteurs humoraux

GENERALITES (3) Baisse de la PA Augmentation de la PA RENINE Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II ALDOSTERONE Vasoconstriction Augmentation de la PA Enzyme de conversion Bradykinine kinine

HTA = facteur de risque d ’autres pb CV GENERALITES (4) CONSEQUENCES HTA = facteur de risque d ’autres pb CV vieillissement des artères : accélère l’athérosclérose des coronaires et des artères cérébrales : artérite insuffisance coronaire AVC augm° RP : hypertrophie muscle cardiaque insuffisance cardiaque trouble du rythme mais également hémorragie rétinienne insuffisance rénale infarctus cérébraux, céphalée, epistaxis,….

MEDICAMENTS UTILISES DIURETIQUES (voir cours spécifique) BETA-BLOQUANTS INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L ’ANGIOTENSINE II INHIBITEURS CALCIQUES AUTRES alpha-bloquants antiHTA d ’action centrale vasodilatateurs

nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe « -lol » : BETA-BLOQUANTS (1) MOLECULES UTILISEES les nombreuses molécules diffèrent par les propriétés suivantes : cardioselectivité (β1 > β2) action sympatomimétique intrinsèque (ASI) voie d ’élimination : rénale ou hépatique lipo ou hydro-soluble nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe « -lol » : acetobutolol (Sectral®) metoprolol (Lopressor®) atenolol (Tenormine®)  propranolol (Avlocardyl®),... Bisoprolol (Soprol®, Detensiel®)

diminution du DC donc diminution de la PA BETA-BLOQUANTS (2) MECANISME D ’ACTION agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC inotrope négatif = diminution de la force de contraction du cœur dromotrope négatif = ralentissement de la conduction diminution du DC donc diminution de la PA diminution de la sécrétion de rénine

BETA-BLOQUANTS (3) EFFETS INDESIRABLES cardiaques pulmonaires centraux bradycardie sévère, chute tensionnelle Bloc AuriculoVentriculaire (BAV) insuffisance cardiaque (IC) (décompensation) pulmonaires crise d ’asthme centraux asthénie transitoire insomnie, cauchemars glycémie Hypoglycémie (masque les signes) autres Tbles digestifs : gastralgie, nausée, vomissements, diarrhée syndrome de Raynaud, paresthésie des extrémités éruptions cutanées modification des lipides sanguins Impuissance Thrombocytopénie

BETA-BLOQUANTS (4) SURDOSAGE CONTRE INDICATIONS bradycardie sévère, chute tensionnelle, insuffisance cardiaque, bronchospasme atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement electrosytolique CONTRE INDICATIONS asthme, BPCO IC, BAV, bradycardie importante Raynaud

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES BETA-BLOQUANTS (5) INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CI absolues: sotalol (Sotalex®) + amiodarone (Cordarone®): risque torsade de pointe (TP) floctafénine (Idarac®) : augm° risque r° anaphylactique sultopride : risque majoré de troubles du rythme AD : autres antiarythmiques inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm° tble de la conduction insuline, sulfamides hypoglycémiant AINS : baisse effet antiHTA

BETA-BLOQUANTS (6) PRECAUTIONS Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond Sujet âgé : surveiller apparition signe IC Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite de la glycémie Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou choisir en f° type d élimination Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h- 48h avt) Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie : Glucagon Terrain allergique : aggrave r° + résistance à adrénaline Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant 16h), toujours même heure

BETA-BLOQUANTS (7) SURVEILLANCE FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive) PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypoT° orthostatique mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants

BETA-BLOQUANTS (8) AUTRES INDICATIONS Cardiologie: Autres: angor IC (certaines molécules seulement : carvédilol, bisoprolol, metoprolol cf cours IC) prévention secondaired IDM Autres: tremblements essentielles migraines, algies faciales trac prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagienne ...

INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (1) MOLECULES UTILISEES 2 catégories de molécules action directe pro-drogue nom des molécules IEC sont caractérisés par sufixe « -pril » : captopril (Lopril®) périndopril (Coversyl®) énalapril (Rénitec®) ramipril (Triatec®) quinalapril (Acuitel®) bénazépril (Cibacène®) ...

IEC (2) MECANISME D ’ACTION IEC RENINE Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II ALDOSTERONE Vasoconstriction Augmentation de la PA Enzyme de conversion IEC Bloque l ’enzyme de conversion AGI en AGII diminut° product° AGII diminut° vasoconstriction diminut° PA

IEC (3) EFFETS INDESIRABLES SURDOSAGE Hypotension artérielle importante lors 1ères prises Insuffisance rénale Toux à long terme (liée à augmentation bradykinine) (14%) :% Tt Hyperkaliémie (car dim° ALD) Œdème de Quincke, éruption cutanée Dysgueusie, céphalée (transitoires) SURDOSAGE Hypotension sévère, Insuffisance rénale, bradycardie, stupeur, tbles hydro-electrolytiques CAT : % + remplissage vasculaire Si déplétion hydrosodée (diurétiques)

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IEC (4) CONTRE INDICATIONS Grossesse allergie connue, atcd œdème de Quincke sténose artère rénale, rein unique hyperkaliémie INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Potassium Diurétiques hyperkaliémiants Sartans Lithium : augm° lithémie

IEC (5) SURVEILLANCE AUTRES INDICATIONS Prise régulière, 1ères prises : position assise, ne pas se lever trop brusquement évaluation régulière de la fonction rénale surveiller la kaliémie AUTRES INDICATIONS IC

ANTAGONISTES DE L ’ANGIOTENSINE II (SARTANS) MOLECULES UTILISEES noms des molécules sont caractérisés par sufixe « -sartan » : losartan (Cozaar®) irbésartan (Aprovel®) candésartan (Atacand®, Kenzen®) valsartan (Tareg®, Nisis®) temisartan (Pritor®) eprosartan (Teveten®) ...

SARTANS (2) MECANISME D ’ACTION Sartan RENINE Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II ALDOSTERONE Vasoconstriction Augmentation de la PA Enzyme de conversion Sartan Empèche AGII de se fixer sur ses récepteurs empêche AGII se se fixer sur ses récepteurs mêmes effets que IEC

SARTANS (3) EFFETS INDESIRABLES SURDOSAGE idem IEC pas de toux (car pas action sur bradykinine) SURDOSAGE Hypotension sévère,tachy puis bradycardie CAT : % + remplissage vasculaire

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES PRECAUTIONS & SURVEILLANCE SARTANS (4) CONTRE INDICATIONS Grossesse Insuffisance Hépatique et/ou rénale sévère sténose artère rénale INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Potassium, Diurétiques hyperkaliémiants IEC Lithium : augm° lithémie PRECAUTIONS & SURVEILLANCE IDEM IEC

INHIBITEURS CALCIQUES (1) MOLECULES UTILISEES 3 catégories de molécules : Dihydropyridines : Amlodipine (Amlor®) Nicardipine (Loxen®) Nifédipine (Adalate®, Chronadalate®) Nitrendipine (Baypress®, Nidrel®) Lercanidipine (Lercan®, Zanidip®) Félodipine (Flodil®, Logimax®) Isradipine (Icaz®) Lacidipine (Caldine®) « -dipine »

INHIBITEURS CALCIQUES (2) Phenylalkylamines chef de file : vérapamil (Isoptine®) Benthiazépines chef de file : diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®, Diacor®, Mono-Tildiem®) Autres bépridil (Unicordium®) perhexiline (Pexid®) Pas utilisé dans HTA

INHIBITEURS CALCIQUES (3) MECANISME D ’ACTION IC : bloquent les canaux qui permettent l ’entrée du Calcium dans la cellule Calcium : contraction myocarde + vaisseaux conduction Inhibiteur calcique : vasodilatation des artères + coronaires inotrope négatif : diminut° force contraction du cœur bradycardie diminution de la RP donc diminution de la PA

INHIBITEURS CALCIQUES (4) Différentes molécules se distinguent par leur site d ’action : au niveau des artères périphériques au niveau du cœur Cœur : Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil Conditionne les effets indésirables

INHIBITEURS CALCIQUES (5) EFFETS INDESIRABLES Dihydropyridines nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux périphériques céphalées, migraines bouffées de chaleur, rougeurs faciales hypotension orthostatique œdèmes de membres inférieurs Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction Vérapamil : constipation, gastralgie Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs

INHIBITEURS CALCIQUES (6) SURDOSAGE Dihydropyridines : hypotension importante : USIC Vérapamil : hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium +/- glucagon Diltiazem : bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique + monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium

INHIBITEURS CALCIQUES (7) CONTRE INDICATIONS Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI relative) Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Dantrolène IV Amiodarone et autres antiarythmiques

INHIBITEURS CALCIQUES (8) SURVEILLANCE Au cours repas vérifier PA avant tout changement de poso si œdème périphérique : rechercher signes d ’IC (asthénie, essoufflement,…) Adaptation de la poso en fonction de l ’état de la fonction hépatique et/ou rénale AUTRES INDICATIONS Angor Arythmie (verapamil) Syndrome Raynaud (DHP)

QUIZZ (1) « -lol » « -pril » « -sartan » « -dipine » Inhibiteur calcique beta-bloquant IEC antagoniste AGII Toux œdème des membres inf broncho -constriction hyperkaliémie

QUIZZ (2) « -lol » : betabloquant, bronchoconstriction « -pril » : IEC, toux, hyperkaliémie « -sartan » : antago AGII, hyperkaliémie « -dipine »: inhibiteur calcique, oedeme des membres inf.

CLASSE MOLECULE MECA ACTION EI CI IAM BETA BLOQUANT « -LOL » Récepteur β cœur,vaisseaux, bronches => dim° débit cardiaque Cardiaques : hypotension, bradycardie, IC Pulmonaire: crise d’asthme Métabolisme : masque signes hypoglycémie Autres : Sd Raynaud, insomnie Bradycardie, IC Asthme, BPCO Sd Raynaud Antiarythmique => risque torsades de pointe Hypoglycémiants Allergisants Surveillance : IEC

RAPPEL Les médicaments utilisés dans le traitement de l ’HTA agissent sur : débit cardiaque résistances vasculaires

AUTRES (1) ALPHA-BLOQUANTS ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE VASODILATATEURS

AUTRES (2) ALPHA-BLOQUANTS molécules : prazosine (Alpress®, Minipress®), urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®) action/effets : vasodilatation : baisse des RP EI hypotension orthostatique: prazosine+++ => lipothymie, perte connaissance (30 à 90 min après prise) rétention hydrosodée => dim° effet => diurétique

ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE AUTRES (3) ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE molécules : clonidine (Catapressan®), rilménidine (Hypérium®), methyldopa (Aldomet®), moxonidine (Physiotens®) action/effets : inhibition du système sympathique au niveau central : dim° RP EI hypotension bradycardie sécheresse buccale, constipation hypertension rebond à l% brutal Cas methyldopa % Tt si: syndrome depressif rétention hydrosodée malgré diurétiques fièvre test Cooms direct + tbles hépatiques, ictère

AUTRES (4) VASODILATATEURS molécules : dihydralazine (Nepressol®), minoxidil (Lonoten®), diazoxide (Hyperstat®), nitroprussiate de sodium (Nitriate®) action/effets : diminution du tonus musculaire des vaisseaux (artères, artérioles, veines) EI : liés à vasodilatation : céphalées, hypotention, palpitations risque rétention hydrosodée : risque d ’aggraver IC => diurétiques nitroprussiate : risque intox° au cyanures => vit B12 minoxidil : hirsutisme (utilisé dans Tt de la calvitie)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1) PREALABLE Affirmer la permanence de l ’HTA Déterminer sa sévérité Apprécier les facteurs de risques associés (tabac, >60 ans, dylipidémie, diabète, atcd familiaux, homme, ménopause,…) Evaluer les retentissements au niveau neurologique (AVC, AIT),organique (rénal, cardiaque, vascualire, ophtalmo,…) Déterminer la cause de l ’HTA

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2) La stratégie thérapeutique dépend : des valeurs de la PA (PAS et PAD) de la présence de facteurs de risque de la présence de retentissement organique La stratégie thérapeutique comprend : mesures hygiéno-diététiques Tt médicamenteux Tt médicamenteux : monothérapie en 1ère intention (choix en fonction patho associée, ex: IC : diurétique, IEC, Raynaud : inhibiteurs calcique, Diabète : IEC, ...) en cas échec : cf arbre décisionnel

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3) Mesures hygiénodiététiques ECHEC Associer à Tt médicamenteux 1ère intention : monothérapie Ex : HTA non compliquée : diurétique ou B-bloquant intolérance inefficacité Changer de classe thérapeutique Augmenter dose Bithérapie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (4) REGLES HYGIENODIETETIQUES réduction pondérale en cas d ’obésité arrêt du tabac limiter consommation en sodium (max 6g NaCl/j) limiter consommation d ’alcool (30ml ethanol /j) limiter consommation en lipides saturés et cholestérol pratique régulière d ’un exercice physique alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium Attention aux consommations excessives de réglisse, café Certains médicaments peuvent être responsable d ’HTA ou le rendre réfractaire au Tt : vasoconstricteurs nasaux, EPO, contraception oestroprogestative,...

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES CAS PARTICULIERS (1) POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES HTA RESISTANTE FEMME ENCEINTE

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES CAS PARTICULIERS (2) POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES Qd? : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau) Où? : USIC Comment? retentissement viscéral forme injectable : IV continue surveillance stricte prise PA toutes les 3-4heures 1ere intention : Nifédipine (Adalate®) ou Urapidil (Eupressyl®) 2ème intention : Catapressan®, Hyperstat®, Nepressol®, Trandate®

CAS PARTICULIERS (3) HTA RESISTANTE Qd? : > 140/90mmHg malgré 3 médicaments dont 1 diurétique Comment? Automesures Historique Evaluation de l ’observance Chercher source d ’échec thérapeutique

CAS PARTICULIERS (4) FEMME ENCEINTE Qd? : > 140 et/ou > 90mmHg Comment? 1ère intention : Trandate® (labétolol) si bétabloquant CI (ex asthme) : Catapressan® Inhibiteurs calciques utilisables sur courte durée (risque pour NN) IEC, Sartans, Diurétiques : CI

CONSEILS AU PATIENT Savoir identifier les signes de détérioration: céphalées, irritabilité, malaise général, flush,… Informer sur la thérapeutique et son administration réexpliquer le but => normaliser les valeur de la PA réexpliquer l ’intérêt => réduction des autres risques cardiovasculaires inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques inciter à l ’observance du Tt et de la surveillance biologique respecter les impératifs des moments de prise s ’ils existent (si monothérapie : le matin)

A RETENIR HTA = facteur majeur de morbidité et mortalité cardiovasculaire Qualité de la mesure de la PA = primordiale pour s ’assurer de la réalité de l ’HTA + son degré de sévérité autres facteurs de risque : ex : diabète, dyslipidémie, tabagisme, > 60ans,… recherche conséquences organique (sur rein, rétine, cœur,…) respect des règles hygiénodiététique : important!!! Surveillance de l ’efficacité du Tt Surveillance des EI : bilan biologique Observance : très importante!!!!