PACE MAKER ET DEFIBRILLATEUR implantable ANDRE AUDREY CLAUDEPIERRE ANNE CATHERINE PACE MAKER ET DEFIBRILLATEUR implantable SOINS INFIRMIERS

HISTORIQUE C’est en 1791 qu’une expérience montre que la stimulation électrique provoque la contraction du cœur. 1957 : premier modèle sur batterie 1958 : premier stimulateur totalement implante. Années 60 : apparition des sondes Milieu année 1970 : premier stimulateur programmable par boitier externe. Premier défibrillateur implantable est crée en 1985

Rappel anatomo-physiologique Rappels anatomo-physiologiques Le cœur possède un stimulateur naturel qui est le nœud sinusal dans l’oreillette droite, zone de production et de départ de l influx électrique Rappel anatomo-physiologique

L'électrocardiogramme Onde P Complexe QRS Onde T Nœud sinusal Nœud AV Faisceau de His

L'Electrocardiogramme (ECG) L'ECG normal

Définition Le stimulateur ou pace maker ou pile est un dispositif implanté dans l organisme délivrant des impulsions électriques au cœur . Il est composé d’un boitier et d’une ou plusieurs sondes. 5 groupes industriels se partagent le marché ( Medtronic, Vitatron, Saint Jude, Guidant, Sorin et Biotronik) 40 000 posés chaque année en France 180 000 porteurs en F 6 500 défibrillateurs posés par an en France EX :un DI coute de 10 000 à 16 000 euros +1500 euros par sonde et un pace maker coûte de 2500 à 3600 euros + 550 par sonde

Le boitier Il se compose d’une source d énergie : une batterie fonctionnant au Lithium-Ion. Il n’est pas rechargeable, le boitier en fin de vie doit être remplacé lors d’une intervention chirurgicale.( durée de vie de 5 à 10 ans selon l’utilisation) Une antenne radio fréquence permettant la communication de données à travers la peau vers un dispositif externe. Un boitier de défibrillateur interne est plus gros qu’un pace.

Les types de Piles - simple chambre = une sonde -double chambre = 2 sondes Triple chambre = 3 sondes Asservi = augmente sa fréquence de stimulation lors d’un effort du patient. DAI= défibrillateur Automatique Implantable = fonction de défibrillation ventriculaire par l intermédiaire d un choc électrique délivré par la sonde V. Le type de stimulation est symbolisée par des lettres cf tableau Ex : Une pile VVI : stimule le ventricule, détecte l activité spontanée de celui-ci et en sa présence inhibe le déclenchement de la pile. Une nouveauté : 5 lettre . T = télétransmission avec alerte au Dr traitant.

Code de stimulation V : ventricule A : oreillette D : les deux Chambre Stimulée V : ventricule A : oreillette D : les deux S : simple O : aucune Chambre Détectée V : ventricule A : oreillette D : les deux S : simple O : aucune Réponse à la Détection I : inhibition D : double O : aucune Réponse à l'Activité R : asservi : accélération ou ventilation minute

Connecteur Circuits électroniques Batterie

Les sondes Elles relient le boitier au cœur. Souples elles se fixent au niveau du muscle cardiaque soit passivement «  à barbe » soit activement « à vis ». Un boitier est connecté à 1,2 ou 3 sondes. 1 : Ventricule/ oreillette DROIT 2 : V + Oreillette DROIT 3 : V +O + sinus coronaire en contact du ventricule gauche = stimulation triple chambre utilisée dans certaines insuffisances cardiaques. Les sondes de défibrillateur sont bipolaires et recouvertes d’un long ressort métallique permettant la délivrance du choc électrique.

Les sondes de stimulation Une sonde : qu’est-ce que c’est? Système de fixation Connecteur Isolant Conducteur Electrode

A quoi sert une sonde ? Transmettre les signaux endocavitaires cardiaques au stimulateur Transmission des impulsions au cœur pour le stimuler

Corps de sonde - Forme Barbillons en J Barbillons Droite Vis - en J Vis - Droite

Les différents types de fixation Fixation passive Barbillons

Les différents types de fixation Fixation active Vis fixe Vis rétractable Radioscopie

Les sondes de stimulation Le stéroïde (Dexaméthasone phosphate Sodium) : atténue les réactions inflammatoires réduit le développement fibreux améliore les performances électriques Bouchon de silicone contenant le stéroïde

Composé : d’un générateur d’impulsion (stimulateur cardiaque) de conducteurs électriques reliant le générateur d’impulsion au cœur (sondes de stimulation) STIMULATEUR Sonde de stimulation auriculaire Sonde de stimulation ventriculaire

Stimulation et détection dans une seule cavité cardiaque Configuration atriale Configuration ventriculaire

Stimulation et détection dans les 2 cavités cardiaques (Ventricule droit ET Oreillette droite)

Les indications pour le pace Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire Patients symptomatiques : Asystolie complète: IDM, intoxication médicamenteuse, hypothyroidie grave => sonde temporaire Bradycardie ou pauses sinusales détectée sà l ECG ou Holter ( svt après malaises) Patients asymptomatiques : pathologie cardiaque du sujet âgé, insuffisance cardiaque

Contre- indications Non spécifiques : T°, problème de crase, état général du patient Il n’y a pas de contre indication connue à l’utilisation de stimulateurs en tant que méthode de traitement mais l’état général du patient ainsi que son âge devront être pris en compte lors du choix de la pile.

Technique de pose La pose se fait par un chirurgien ou par un cardiologue formé au geste. Une incision est faite en dessous de la clavicule ( en géneral droite sauf exception ex chasseurs) après AL. Les sondes sont introduites dans la veine céphallique après dénudation ou dans la veine sous clavière par ponction. Elles suivent le réseau veineux jusqu’au cœur et la progression se fait sous scopie. Elles sont placées dans la cavité cardiaque respective. La sonde V : soit à la pointe du cœur (apex) soit au niveau du septum (paroi séparant les 2 ventricules) soit près de l’ issue vers l’ artère pulmonaire   (chambre de chasse ). La sonde A : soit dans l’ auricule soit dans la paroi latérale droite

Voies d ’abord veineuses

Le bon positionnement des sondes est vérifié par la scopie et par l’analyseur qui mesure : le seuil de stimulation ( énergie électrique minimale transmise par la sonde et provoquant la contraction du muscle de la cavité) le recueil (seuil de détection=zone du cœur la plus réceptive à la stimulation) l impédance de la sonde.( résistance électrique=bon fonctionnement de la sonde) L’objectif étant de positionner la sonde à l’endroit le plus réceptif afin que la pile consomme le moins d’énergie possible et par ce biais dure le plus longtemps. Pour le DAI la zone de détection est la plus importante : transmission des informations au boitier

Les sondes sont ensuite reliées à la pile , le tout introduit sous la peau au niveau sous claviculaire ou sous le muscle pectoral( max 5 cm sous la peau ). Un test à l aimant est parfois effectué pour confirmer le bon fonctionnement du pace. L intervention dure en général une heure et se fait sous AL.

Soins infirmiers pré op Admission réglée sans caractère d’urgence en général la veille : -accueil du patient : présentation des locaux, déroulement du séjour… S assurer qu’il ait enregistré son arrivée aux admissions Contrôler le dossier : identité du patient, date de naissance, présence de la feuille d’anesthésie (faite 8 jours avant lors de la consultation) vérifier l’arrêt AVK depuis 48h, INR < 1.5 présence bilan sang et thorax ECG vu par cardiologue feuille d’indication du pace + type de pace Si changement de pile chez patient dépendant : prévoir sonde de stimulation et boitier externe ( ou si urgence)

Le matin de l OP A jeun 6 h avant intervention douche a la bétadine ou hibiscrub si allergies à l’iode Literie propre. Donner une chemise d hôpital. enlever maquillage/bijoux/prothèses dentaires vider vessie avant bloc, prise prémédication +/- tmt anti allergie avec une gorgée d’ eau 1h avant OP Prise TA, T° et pouls (+/- dextro) puis transmission bloc .feuille consentement, fiche de liaison, étiquettes, carnet pace…

Exemple du GHCA

Soins inf. per OP 1.Préparation de la salle Le matériel spécifique : scopie, analyseur de pace et défibrillateur testé, matériel de protection contre les Rx ( tabliers de plomb, dosifilms…) ainsi que le matériel chirurgical + matériel à implanter et accéssoires L infirmière doit vérifier date de péremption et stérilité du matériel. 2. installation du malade Vérifier identité, dossier complet et allergies. Afficher thorax. Malade en DD, bras droit le long du corps, tête tournée a G Brancher les électrodes de l analyseur et imprimer un tracé Si urgence ou changement chez patient dépendant : sonde de stimulation et Isuprel ( cathécolamine ) +/- défibrillateur externe

Soins inf. post op immédiat Transmission de l’acte Installation en chambre (sonnette …) Prise des constantes toutes les 15 min pdt 1h, 30 min pdt 2h et 1*par h pdt 3h. Evaluation du facies, repiration ( dyspnée ?) et de la douleur Maintient de la perfusion jusqu’ au lendemain sauf si ambulatoire Repas léger 1h après op selon l’anesthésie Premier lever le soir même apres ECG vu par Dr Surveillance du pansement ( hémorragie) et du bras coté OP ( oedeme, rougeur, chaleur) RDV pour réglage de la pile dans les 24 h par cardilogue Livret explicatif remis a la sortie du bloc ou au service Info aux patients : ne pas se tracter sur le bras droit, ne pas faire de mouvements brusques et amples ex se coiffer , pas porter de charges lourdes. Pas de rotations externes

Jours suivants Constantes 3X/jour Thorax à j1 pour vérifier position des sondes ECG 2 X/jour Ablation VVP Réfection psmt à J2 Sortie possible après programmation boitier RDV pour ablation agrafes à J8 Conseiller au patient de se prendre la T° 2 fois par jour pdt 5 jours Lui apprendre à prendre son pouls et à surveiller zone d’implantation Piscine à J20 RDV cardiologue à J 30 pour contrôle du boitier, puis à 6 mois, à 1 an et enfin 2 fois l an

COMPLICATIONS INITIALES Déplacement d’une ou plusieurs sondes.( Apres qq jours plus de risques car réaction inflammatoire dc fixation des sondes ) Perforation du ventricule droit ou de l’oreillette Pneumothorax, embolie gazeuse Hématome au niveau de la veine ponctionnée Phlébite du bras ( gonflement) Hoquet dû a une stimulation de l’innervation pectorale ( normalement testé en per op)

Complications tardives Infectieuses : infection nosocomiale Liées à la pile ( migration du boitier, épuisement prématuré du générateur) Erosion de la peau par le stimulateur pouvant conduire à l’extériorisation du boitier Hématome sous la loge

Précautions a prendre Toujours avoir sa carte de porteurs sur soi Eviter les interférences électromagnétiques. Pas d’IRM Eviter la proximité des plaques à induction, la soudure à l’arc, le port du téléphone portable près du pace maker de façon prolongée, de stationner près des arceaux anti vol des magasins. Avertir en cas de passage sous les portiques de détecteurs de métaux car risque de dérégler paramètres ( ex: aéroport), lors d’ une intervention par rapport au bistouri électrique ou arthrocare , en cas de radiothérapie. Eviter l exposition solaire directe car risque de brulure En cas de décès du porteur les paces sont retires et recyclés dans les déchets spécifiques. (car risque d explosion au moment de la crémation)

Exemple du GHCA

Exemple du GHCA

Défibrillateur interne Indications : troubles rythmiques ventriculaires, que ce soit par tachycardie ventriculaire ou par fibrillation ventriculaire. Svt des patients qui ont déjà faits un arrêt cardiaque Ces troubles du rythme se caractérisent par une fréquence cardiaque très rapide et c'est par ce biais qu'ils sont détectés. Ils sont régularisés par administration d'un choc électrique fourni au niveau d'une électrode située dans le ventricule droit. L'énergie de ce choc, de l'ordre d'une dizaine de joules, délivrée directement au niveau du muscle cardiaque, est bien moindre que celle nécessaire au cours d'une défibrillation externe (de 200 à 300 joules). Le port d’un DI peut entrainer un changement professionnel car le choc peut intervenir à tout moment et provoque parfois un malaise. La conduite d’un véhicule n est pas conseillée. Le choc peut être transmis au conjoint si il est en contact.

CONCLUSION Moyennant un certain nombre de précautions et de règles d’usage la pose d’un pace maker est une procédure courante et permet un retour rapide à une vie normale Comme tout traitement les meilleurs résultats sont obtenus avec la collaboration complète du malade. L’infirmière a encore une fois un rôle important à jouer en terme d’éducation et d’information du patient et de ses proches.