L’ARRÊT CARDIO CIRCULATOIRE L’urgence absolue 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Epidémiologie 50 000 cas / an en France 350 000 cas / an aux E.U. (près d ’une mort subite par minute) 3 à 5 minutes d ’arrêt circulatoire suffisent à provoquer des lésions cérébrales irréversibles Pour les patients non hospitalisés, les chances de survie vont de 0% (patient seul) à 34% (fibrillation ventriculaire avec RCP débutée rapidement par un témoin de la scène) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Définition Interruption brutale de la circulation liée à une inefficacité cardiaque spontanément irréversible. Arrêt cardio circulatoire ou arrêt cardio respiratoire ? Reconnu devant la disparition du pouls carotidien ou fémoral > 5 secondes chez un patient inconscient. Le caractère spontanément irréversible le différentie de la syncope qui est une inefficacité cardiaque rapidement et spontanément réversible. La fibrillation ventriculaire est responsable des 3/4 des arrêts cardio circulatoire subits et chaque minute écoulée diminue de 10% les chances de ressuscitation. 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Diagnostic 1 . Perte de connaissance totale et brusque Il doit être porté en quelques secondes 1 . Perte de connaissance totale et brusque - suivie éventuellement de quelques secousses convulsives. - et d ’un brève période de respiration stertoreuse à laquelle succède l ’apnée. Le patient est en état de mort apparente. 2 . Disparition du pouls carotidien ou fémoral > 5 sec Elle suffit à affirmer l ’arrêt circulatoire et à faire débuter les manœuvres de réanimation 3 . L ’examen clinique, l ’ECG, la prise de la PA ne seront réalisés qu ’après avoir commencé les manœuvres de réanimation 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

1. RECONNAITRE LES SIGNES DE L’ARRET CARDIO RESPIRATOIRE : le diagnostic est toujours clinique Perte de connaissance Après s’être assuré de l’environnement : -1 question « ça va ? en stimulant (claque sur l’épaule) -2 ordres : serrez moi la main (la prendre, la soulever : 10cm puis la lâcher) ouvrez les yeux 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Comment agir ? Que l’arrêt circulatoire survienne à l ’extérieur ou à l ’intérieur de l ’hôpital, la séquence de la chaîne de survie doit être la même : appel immédiat du secours (15 ou collaborateurs) début rapide de la réanimation cardiorespiratoire de base évaluation du rythme cardiaque et défibrillation précoce ventilation efficace et administration de médicaments intraveineux dans les meilleurs délais 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

1. RECONNAITRE LES SIGNES DE L’ARRET CARDIO RESPIRATOIRE  Après vérification de la liberté des voies aériennes Absence de respiration* -il n’y a pas de mouvement du thorax -le souffle de la respiration n’est pas senti *si le patient respire, le mettre en PLS (position latérale de sécurité) avant de se déplacer pour appeler à l’aide -le bruit de la respiration n’est pas perçu « je regarde, je sens, j’écoute » 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

1. RECONNAITRE LES SIGNES DE L’ARRET CARDIO RESPIRATOIRE -il n’y a pas de pouls carotidien** Absence de circulation ** dans 45% des cas, le pouls carotidien existe mais il n’est pas retrouvé, ne pas s’attarder, un massage cardiaque externe (MCE) même inapproprié. n’entraîne pas de complications majeures, le pratiquer sans délai. 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

1. RECONNAITRE LES SIGNES DE L’ARRET CARDIO RESPIRATOIRE Absence de circulation - il n’y a pas de pouls carotidien** -il n’y a pas de signes de circulation, il y a 1 a une cyanose et/ou la peau est livide... ** dans 45% des cas, le pouls carotidien existe mais il n’est pas retrouvé, ne pas s’attarder, un massage cardiaque externe (MCE) même inapproprié. n’entraîne pas de complications majeures, le pratiquer sans délai. -la mydriase (signe tardif et non spécifique) n’est pas à rechercher 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Conséquences Arrêt respiratoire : - survient 20 à 60 sec après le début de l ’arrêt circulatoire - il est dû à l ’anoxie des centres respiratoires du tronc cérébral Anoxie tissulaire : - due à l ’action combinée de l ’arrêt circulatoire et respiratoire - s ’accompagne rapidement d ’une acidose métabolique importante et d ’une anoxie cellulaire. - les lésions tissulaires sont d ’abord réversibles puis irréversibles (mort cellulaire). 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Conséquences L ’importance et la rapidité de constitution de lésions irréversibles dépend de plusieurs facteurs : - la sensibilité à l ’anoxie de chaque organe (cerveau : 3 à 5 ’, cœur : 15 ’, rein : glomérules 15 à 20 ’- tubules 30 à 60 ’, foie : 2 h) - état préalable de l ’organe considéré - la rapidité et l ’efficacité avec lesquels l ’anoxie et l ’acidose seront corrigés 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Causes et mécanismes des ACR 4 principaux mécanismes : l’asystolie la fibrillation ventriculaire les tachycardies et bradycardies extrêmes la dissociation électromécanique 3 grandes causes : cardiaque respiratoire accidentelle 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

L’Asystolie = arrêt cardiaque tracé « plat » sur l’ECG Peut se rencontrer en cas de stimulation vagale réflexe intense : Stimulation du sinus carotidien, ponction pleurale, endoscopie, ablation d’un désilet artériel, prise de sang, ... Importance de l’information au patient avant un examen (rassurer) Prévention et traitement par l’atropine Peut se rencontrer également en cas de « désamorçage » de la pompe cardiaque (hémorragie massive, embolie gazeuse importante, ...) et au cours de certaines intoxications médicamenteuses (antidépresseurs tricycliques,...) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

La Fibrillation Ventriculaire (FV) (représente les ¾ des arrêts cardiocirculatoires) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Tachycardies extrêmes 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Bradycardies extrêmes 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Bradycardies extrêmes 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Bradycardies extrêmes 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Bradycardies extrêmes 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

La dissociation électromécanique Persistance d’une activité électrique sur l’ECG, sans activité mécanique du myocarde Son mécanisme reste parfois mal compris Peut se rencontrer au cours de l’ IDM aigu (rupture cardiaque) Pneumothorax suffoquant Embolie pulmonaire massive Hypovolémie ou acidose 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Causes des ACR Il peuvent être la conséquence ultime d’un état de choc (état de souffrance multi viscérale qui aboutit spontanément à la mort) Chocs cardiogéniques (IDM, myocardiopathies, ...) Chocs septiques (septicémies à G-, méningocoques,..) Chocs hypovolémiques (hémorragies, brûlures étendues, déperditions digestives, ...) Chocs anaphylactiques (allergies : médicaments, aliments, iode, piqûres d’hyménoptères, ...) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Causes des ACR « subits » Les causes accidentelles prédominent chez l’adulte jeune: Traumatismes Intoxications (médicamenteuses, héroïne, fumées d’incendie, monoxyde de carbone) Électrocutions Noyades Causes respiratoires: Asthme grave Fausses routes alimentaires (adultes) et corps étrangers (enfants +++) Causes cardiaques prédominent chez l’adulte: Mort subite par fibrillation ventriculaire des cardiopathies (ischémiques +++, myocardiopathies, anomalies génétiques,...) Troubles de conduction (blocs) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Ce qu’il ne faut pas faire ...!!! 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

4. ORGANISATION DE LA RCP DE BASE Utilisée, même sans oxygène, la ventilation au masque et au ballon délivre une fraction à inspirer en O2 de 21 % et doit être réalisée. (par bouche à bouche Fi O2 : 0.17) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Ø Patient sur le dos sur un plan dur (sol, planche glissée sous le patient) Ø La tête du malade ne doit pas être au dessus du plan du cœur (ce qui supprimerait la vascularisation cérébrale) +++ Ø La compression doit porter sur la partie inférieure du sternum Ø Elle est réalisée par la paume d’une main placée sur le sternum, l’autre main étant appliquée sur la première 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Les deux bras sont tendus, à la verticale des mains +++ Attention à la position du patient par rapport à celle du réanimateur (schéma) Les bras tendus conditionnent la position du masseur : 1 .Lit baissé et masseur debout en position surélevée si nécessaire 2. Patient est au sol et masseur à genoux. Ø La dépression sternale doit être d’environ 4 cm chez l’adulte, le temps de compression et de relâchement étant égaux Position recommandée des mains 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OU MCE Ø Le nombre de compressions doit être de 100 /mn. Ø L’efficacité se juge sur la perception d’un pouls carotidien qui correspond à une PAS  40 mg Ø 1 cycle comprend 2 insufflations suivies de 15 MCE Ø Toutes les minutes ou tous les 5 cycles rechercher une reprise circulatoire. Appareil réalisant compression --- décompression active peut être secondairement utilisé 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Systole Diastole Théorie de la pompe cardiaque Théorie de la pompe thoracique 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

6. LA VENTILLATION DU PATIENT 6. LA VENTILLATION DU PATIENT Par définition absence de respiration spontanée. 1) LIBERTE DES VOIES AÉRIENNES Libérer thorax et la ceinture Evacuation des sécrétions, prothèses dentaires, corps étrangers Correction de la chute du maxillaire inférieur et de la langue (correction manuelle ou canule de Guedel) Manœuvre de Heimlich (si obstruction seulement) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Libération des voies aériennes Bascule du maxillaire inférieur Mobilisation prudente de la tête en extension  8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

6. LA VENTILLATION DU PATIENT 2) VENTILATION Bouche à bouche Au masque et au ballon auto-remplissable Intubation et ventilation au ballon L’oxygénothérapie (8 à 10 litres) Dispositifs plus récents (masque laryngé ?) 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

5. VENTILATION AU MASQUE (8 à 12 L) après branchement à la prise d ’O2 murale ou à la bouteille d ’ O2 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

7. Critères d’efficacité de la réanimation Evaluation toutes les minutes à toutes les minutes en 10 secondes au plus Circulation 2. Pouls fémoral  : PAS 60 mmHg Pouls radial  : PAS 80 mmHg Efficacité MCE : fréquence 100/mn compression/relaxation 1/1 amplitude de la dépression thoracique : 3 à 4 cm 1. l’efficacité du MCE 2. le retour à une activité cardiaque spontanée Ce que l ’on mesure Remarques : - la régression d’une mydriase préexistante, reflète l’efficacité d’une circulation et d’une oxygénation cérébrale grâce à la RCP - la persistance d’une mydriase est un mauvais critère d’évaluation, elle peut être liée à l’injection d’adrénaline et n’est pas obligatoirement synonyme d’une RCP inefficace - ne pas se fier au seul aspect d’un tracé ECG, une dissociation électromécanique est toujours possible 3. Les pièges: - tracé ECG : risque de dissociation électromécanique toujours vérifier le pouls - mydriase peut être la liée à l ’injection d ’adrénaline et non pas à l inefficacité du MCE 1. -Couleur de la peau  marbrures  cyanose -Recherche du pouls Pouls carotidien  : PAS 40 mmHg 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

7. Critères d’efficacité de la réanimation Évaluation toutes les minutes à toutes les minutes en 10 secondes au plus Conscience 2 - apparition des mouvements de déglutition -mouvements de retrait à la stimulation douloureuse 2. recherche d’une réponse à un stimuli douloureux ou verbal Ce que l ’on mesure Remarques : - lorsque la fréquence respiratoire spontanée est inférieure à 6/mn : il est recommandé de poursuivre les insufflations 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

8. LES MEDICAMENTS PREALABLE : abord veineux Les solutés : sérum physiologique recommandé en 1ère intention cristalloïdes, colloïdes, transfusion… si choc hypovolémique… hémorragique L’alcalinisation : Médicaments vaso-actifs. L’Adrénaline 1 puis 3 puis 5 mg toutes les 3 mn si nécessaire voies d ’introductions IV, intra-trachéale... Les anti-arythmiques  Lidocaïne Cordarone  CAS PARTICULIERS La mise en œuvre de la phase de réanimation spécialisée implique, parallèlement à l’administration des médications requises, la recherche d’une cause à l’arrêt circulatoire. Des interventions particulières peuvent en découler : drainage d’un pneumothorax par exemple ou encore thrombolyse d’une embolie pulmonaire massive…. 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

9. CHOC ELECTRIQUE PAR DÉFIBRILLATION Si la défibrillation est nécessaire (80 % des arrêts cardiaques à la phase initiale sont concernés) elle doit être pratiquée dans les 3 mm après le collapsus pour obtenir un taux de suivie élevé. F Le défibrillateur est disponible sur un chariot de réanimation, dans toutes les réanimations, les soins intensifs, en salle de cathétérisme cardiaque, aux blocs opératoires. F Il est relié en permanence avec une prise secteur pour permettre le rechargement des accumulateurs indispensables au bon fonctionnement. F L’appareil est régulièrement testé. Les médecins et infirmières exerçant dans l’unité qui en possède connaissent son fonctionnement. 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

.choc electrique externe

TECHNIQUE D’UNE DEFIBRILLATION (DSA EXCLUE) 1. Préalable : avoir fait le diagnostic d’une fibrillation, d’une tachycardie ventriculaire : avoir un contrôle ECG 2. Enduire de pâte conductrice les deux palettes du défibrillateur pour limiter au maximum le risque de brûlure cutanée. 3. Une palette est appliquée au niveau de la partie haute du bord droit du sternum et l’autre à distance, sur la ligne axilliaire antérieure gauche à la pointe du cœur (côté gauche du thorax) 4. Ecarter le corps, et veiller à n’avoir aucun contact avec le lit ou le patient au moment du choc. 5. Mettre le défibrillateur en position « marche » et régler l’énergie à délivrer (200 à 400 joules). Appuyer sur le bouton « charge » les trois premiers chocs doivent être administrés en moins d’une minute en cas de troubles persistants. Niveau d’énergie à délivrer 200 puis 200-300 et 360 au final. 6. Délivrer le choc lorsque l’indicateur de charge est atteint en appuyant sur le ou les boutons situés sur les poignées. Il se produit sur le patient une secousse brutale du tronc et 7. Après avoir effectué le choc, vérifier la reprise d ’une activité cardiaque efficace sur le scope, et par la prise du pouls ***, en l’absence de récupération, reprendre le MCE et VA puis répéter la défibrillation si nécessaire. Défibrillateur semi automatique (DSA) avec analyse du rythme et commande vocale Peut être utilisé par un IDE après formation et selon protocole en France (décret de compétence des IDE du 11/02/02. TECHNIQUE D’UNE DEFIBRILLATION (DSA EXCLUE) DSA : appareil dont sont dotés les pompiers , tend à se généraliser, l’appareil propose après analyse du rythme (commande vocale) un choc si nécessaire, une formation (8h) est indispensable. Elle est obligatoire depuis le 11/02/2002 pour tous les IDE en formation (décret de compétence). L’utilisation d’un défibrillateur est possible par un (une) IDE après formation selon protocole (en France). 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

10. ETHIQUE – LA DECISION D’ARRET DE LA REANIMATION Décision médicale 1) Malades à ne pas réanimer Certaines situations ou pathologies rendent futiles une réanimation. Ces cas devraient être identifiés et connus dans le service qui a ce type de patient en charge afin de ne pas déclencher des interventions intempestives. Une attitude claire devrait être consignée dans le dossier. 2) Arrêt de la réanimation en cours En l’absence de recommandations, elle reste de la responsabilité du médecin qui mène la réanimation. La décision s’appuie sur l’âge, le terrain, la maladie en cours, les possibilités thérapeutiques de la dite-maladie, la cause de l’arrêt circulatoire (ex : une hypothermie ou une intoxication médicamenteuse sont des circonstances qui justifient une réanimation prolongée) et surtout le délai entre la survenue de l’arrêt circulatoire et le début de la réanimation (et la qualité de celle-ci). Une réanimation bien conduite, de 30 minutes, qui n’a produit aucun effet doit conduire à mettre en question la poursuite des soins. 3) L’éventualité d’un prélèvement d’organe peut influencer la durée de la réanimation. 8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN