NUTRITION PARENTERALE Christelle Lemarignier Pharmacien IFSI COLMAR 25 janvier 2010

PLAN CONTEXTE GENERALITES PRODUITS DISPONIBLES COMPLICATIONS SURVEILLANCE

CONTEXTE Dénutrition fréquente à l’hôpital (50% des patients hospitalisés) Entraîne diminution masse protéique Altération état général amaigrissement, asthénie Retard cicatrisation des plaies Dépression système immunitaire Allonge durée hospitalisation Cercle vicieux

GENERALITES (1) DEFINTION et INDICATIONS NP indiquée quand la voie orale ou la voie entérale impossibles, insuffisantes ou mal tolérées 2 types : Assistance nutritionnelle Nutrition parentérale totale (NPT)

GENERALITES (2) Situations dans lesquelles la NP est utilisée Obstacle sur le tractus digestif (tumeur, occlusion, post-op) Résection intestinale étendue Coma Brûlures caustiques du tube digestif Poussée de colite inflammatoire Pancréatite aigue Anorexie Préparation à une chirurgie lourde ...

GENERALITES (3) EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL Clinique Biologique Poids corporel : amaigrissement, index de Quetelet Mesures anthropométriques : pli cutané tricipital, circonférence musculaire brachiale Biologique Protéines sériques : albumine, transtyrétine Protéines musculaires Balances azotée

GENERALITES (4) BESOINS NUTRITIONNELS Dépense Energétique Totale = DE de base + activité physique + température + agression (pathologique) DEB : cf équation Harris Benedict Besoins Energétiques = DEB X 1,2 X facteur pathologique (1,44 à 1,6) (pour patient hospitalisé)

GENERALITES (5) Eau Acides aminés (azote) Glucides Ad : 25 à 40 ml/kg/j Enf : 50 à 100 ml /kg /j Acides aminés (azote) 1 g d’azote (N) = 6,25 g d’acide aminé Ad : 0,2 à 0,3 g N/Kg/j Enf : 0,3 à 0,5 g N/Kg/j Importance des aa essentiels et non essentiels Glucides 1 g de glucide = 4KCal 3 à 4 g / Kg / j

GENERALITES (6) Lipides Electrolytes Oligoéléments Vitamines 1g de lipides = 9KCal 1 à 3 g/ Kg /j Electrolytes Na, K, Mg, Ca, Cl, P Oligoéléments Indispensable quand NPT Vitamines Systématique, quotidien (sf K)

A préférer chaque fois que possible GENERALITES (7) VOIES D’ABORD Critères de choix Volume et durée de la perfusion Agressivité solution perfusée (pH, osmolarité) Accessibilité, fragilité réseau veineux Voie veineuse périphérique A préférer chaque fois que possible Avantages : facile à poser, peu invasif, peu sepsis Inconvénients : durée de vie courte, débit lent, apport calorique limité, osmolarité <600-800mosm/l

GENERALITES (8) Voie veineuse centrale Chambre implantable Doit toujours être réfléchie Avantages : osmolarité >800 mosm/l, débit plus élevé Inconvénients : complications mécaniques, thromboemboliques,infectieuses Chambre implantable Utilisée uniquement dans les NPT de très longue durée

PRODUITS DISPONIBLES (1) GLUCOSE SEUL Solution de glucose: 5%, 10%, 30% Solution de Glucose polyioniques : Glucidion® ACIDES AMINES SEULS Normoazotée <12g/l : Vamine®, Valinor®, Totamine® Hyperazotée > 15g/l : Vintène® Pédiatrie : Primène® 1 ml = 20 gouttes

PRODUITS DISPONIBLES (2) EMULSIONS LIPIDIQUES huile de soja : Intralipide® huile de soja + huile de coco : Médialipide® MELANGES Ternaire : G +L + AA : Nutriflex®, Oliclinomel®, PeriKabiven®, Vitrimix®,... Binaire : G + AA : Aminomix®, Clinimix®, +/- Electrolytes Adulte : maxi 120 ml /h A Utiliser extemporanément

PRODUITS DISPONIBLES (3) ELECTROLYTES Ionitan®, Phocytan®,… OLIGOELEMENTS Nonan®, Decan®, Tracutil®, … VITAMINES Cernevit®, Soluvit®, Vitalipide®, Hydrosol polyvitaminé® POCHES A FACON A Conserver à l ’abri de la lumière

COMPLICATIONS (1) Liées au Cathéterisme Infectieuses Mécaniques Locale et/ou Générale Prévention : geste aseptique, antisepsie cutanée, changement régulier pansement protecteur, examen quotidien, tunnelisation Mécaniques Toutes voies : ex : embolie gazeuse, obstruction, migration,…. Voie centrale : pneumothorax, tbles rythme cardiaque, perforation veine cave sup, oreillette droite, … Prévention : bonne technique de pose, surveillance position KT

COMPLICATIONS (2) Troubles Hydro- Electrolytiques et Acido-Basiques Thrombo-emboliques Prévention : KT siliconé flottant Troubles Hydro- Electrolytiques et Acido-Basiques Prévention : adaptation des apports en fonction de l ’état du patient, surveillance clinique et biologique régulière Troubles du métabolisme Glucidique Hyperglycemie, Glycosurie : débit glucose maxi 4mg/kg/h Hypoglycémie : % trop brutale des perfusions glucosées

COMPLICATIONS (3) Troubles liés à l ’apport en Lipides Syndrome de surcharge en lipidique : somnolence, asthénie, fièvre, douleurs abdo, ictère Prévention : maxi 3 g/kg/j, 100g/6h Carences d ’apport vitamines, sels minéraux, oligo-éléments

SURVEILLANCE Quotidienne Hebdomadaire Clinique : T°, poids, état du KT, état général, TA, pouls, Biologique : ionogramme sanguin, Pl-Urée, Glycémie, Glycosurie Hebdomadaire Biologique : NFS, Albuminémie, PréAlbuminémie, Bilan lipidique, Calcémie, Phosphorémie, Hémostase, Phosphatase Alcaline, Transaminases, gamma GT,

CONCLUSION NP à réserver si nutrition entérale impossible Préférer voie périphérique si possible Surveillance clinique et biologique indispensable