La transplantation cardiaque Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie Les Hôpitaux Civils de Colmar Dr Eric Epailly chirurgie cardio-vasculaire Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

Historique 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures vasculaires. 1930 : Mann Priestley Markowitz met au point la technique hétérotopique, 1ère description du rejet. 1950-62 Demikow première transplantation cardiaque orthotopique sans CEC 3/12/67 : Christiaan Barnard première transplantation cardiaque d ’un cœur humain 04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque française 1980 : découverte de la ciclosporine (AMM en 82)

INDICATION Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible

Maladies causales Insuffisance cardiaque sévères 94% cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49% maladie coronarienne 41% cardiopathie valvulaire 4% cardiopathie toxique cardiopathie virale myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale) Troubles du rythme Maladies congénitales Tumeur cardiaque

Selection des patients Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA) I : pas de limitation de l ’activité physique II : limitation modérée pas de gêne au repos III : limitation importante, pas de gêne au repos IV : activité physique impossible + symptomatologie de repos Fréquence des épisodes de décompensation Examen clinique : signes d ’insuffisance cardiaque OMI, RHJ, hépatomégalie auscultation : B3, souffles valvulaire, crépitants pulmonaires Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissante

Bilan cardiaque ECG, Holter Radiographie standard du thorax Echocardiographie ± test au dobutrex Scintigraphie myocardique Fraction d ’éjection isotopique coronarographie Epreuve d ’effort avec détermination de la capacité maximale de transport de l ’O2

Consommation maximale d ’O2 Sportif professionnel : >50ml/mn/kg Sédentaire : 30ml/mn/kg Indication de transplantation : <14ml/mn/kg

VO2max

Bilan pré-transplantation Confirmer l ’indication Evaluer le degré d ’urgence Rechercher les facteurs de risques Traiter les facteurs de risques Rechercher les contre-indications Cathéterisme cardiaque droit bilan immunologique : Gr ABO, HLA, AC anti HLA bilan infectieux bilan général (cancer, maladie de système…)

Contre-indications ABSOLUES HTAP fixée amylose infections évolutives maladies de système évolutives néoplasie récente maladie neuropsychiatrique grave RELATIVES âge athérosclérose diffuse ulcère gastroduodénal en poussée insuffisance rénale insuffisance hépatique contexte psycho-social défavorable

Médecin Chirurgien

Inscription sur liste d ’attente Etablissement Français des greffes Gère la liste d ’attente nationale Assure la traçabilité des greffons Assure la répartition des greffons Etudie les résultats Donne un avis sur les agréments des services transplanteurs

Choix du receveur Groupe ABO POIDS-TAILLE ± sexe Sérologie CMV Degré d ’urgence

Greffe cardiaque 2 équipes chirurgicales prélèvement transplantation Coordination entre les 2 équipes Temps d ’ischémie du greffon le plus court possible (<4 heures)

Techniques chirurgicales Lower-Shumway anastomose des oreillettes du greffon sur le fond des oreillettes du receveur laissées en place. Bicave anastomose des veines caves (cœur droit) anstomose de l ’oreillette gauche du greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Sternotomie, exposition du sac péricardique Exposition du cœur défaillant

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Mise en CEC Excision du cœur défaillant

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture oreillette G Suture oreillette D

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture aortique et pulmonaire Défibrillation Fermeture Pause : film

Periode post-opératoire précoce Soins intensifs Immuno-suppression précautions asepsie ++ stabilité hémodynamique détection et prévention des hémorragies

Complications post-opératoires précoces Défaillance primaire du greffon Défaillance cardiaque droite Hémorragie Sepsis Rejet hyperaigu

Complications moyen terme Rejet aigu sepsis (CMV ++, pneumocystis carinii, toxoplasmose…) cancer, lymphome insuffisance rénale HTA

Complications long terme Rejet chronique rejet aigu cancer, lymphome sepsis insuffisance rénale HTA

Suivi médical post-transplantation dépistage et traitement du rejet aigu dépistage et traitement des infections prescription et adaptation du traitement immunosuppresseur traitement des effets indésirables du traitement immunosuppresseur dépistage du rejet chronique

Rejet : examens complémentaires ECG : microvoltage Echocardiographie : baisse des indices de relaxation myocardique puis baisse de la fraction d ’éjection Biopsie endomyocardique +++

Rejet : clinique Asymptomatique fièvre ou fébricule asthénie dyspnée augmentation du poids oedèmes diarrhées insuffisance cardiaque, répercussions hémodynamiques

Ciclosporine (Sandimmun, Neoral) Traitement immunosupresseur : tri-thérapie Ciclosporine (Sandimmun, Neoral) Macrolide Inhibe l’activation des lymphocytes T bloque la prolifération des canaux calciques lymphocyteT-dépendant Mycophénolate Mofétyl (Cellcept) Ou Imurel Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred)

Ciclosporine : effets indésirables Néphrotoxicité (100%) tubulaire directe aigüe glomérulaire chronique par altération vasculaire HTA (40 à 100%) Hépatotoxicité : choléstase ± cytolyse neurotoxicité : démyélinisation centrale et périphérique (tremblement, paresthésie, convulsions) cancers, lymphomes nausées, vomissement, anorexie hypertrophie gengivale hirsutisme interaction médicamenteuse +++

Greffe cœur : mesures hygiéno-diététiques environnement protégé retour à domicile régime Abstention tabac / alcool exercice physique / sports autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques

Greffe cardiaque en France Rapport d’activité Etablissement Français des Greffes 2000

Activité de transplantation Strasbourg

Survie globale EFG 2000 70.7% à 1 an (Strasbourg 80%) Registre international Opelz Survie globale EFG 2000 70.7% à 1 an (Strasbourg 80%) 63.5% à 3 ans (Strasbourg 72%) 58,6% à 5 ans (Strasbourg 68.5%) Médiane de survie : 125 mois

Cœur artificiel Source d ’énergie coût Avenir de la transplantation cardiaque Cœur artificiel Source d ’énergie coût

Xénotransplantation Cœur de porc transgénique rejet+++ Avenir de la transplantation cardiaque Xénotransplantation Cœur de porc transgénique rejet+++ transmission de maladies inter-espèces

A suivre ...