plan Généralités Les détresses respiratoires Obstructions nasopharyngées Dyspnées laryngées DR bronchioloalvéolaires Les malaises graves du nourrisson Les urgences hémodynamiques Les intoxications

généralités traiter l’urgence c’est : être prévoyant être un groupe homogène ou chacun connaît sa place dans la prise en charge. être prévoyant avant l’arrivée : box rangé pendant : rigueur dans la notation de tous les éléments ( constante , injections…)

généralités traiter l’urgence c’est : savoir diagnostiquer les situations à risque savoir les évaluer connaître les signes cliniques de complications des affections prises en charge posséder la maîtrise des gestes indispensables

Diagnostic des situations à risque importance de la mémoire de groupe épiglottite.. péricardite… importance de l’appel préliminaire (samu , poli) conditionnement personnel face au stress renseignement obligatoire pour adapter la prise en charge au risque choix du box nombre de personnes Interne ou senior sur place

Évaluation de la situation clinique : il faut pouvoir séparer rapidement situation de gravité extrême avec atteinte des fonctions vitales imposant une action immédiate Ø coeur ou bradycardie extreme Ø resp. ou resp. inefficace Ø circ. ou choc sévère situation de gravité potentielle en l’absence d’un geste éfficace collapsus d’une deshydratation hypoxie d’une bronchiolite convulsions situation bénigne intoxication simple convulsions hyperthermiques

Connaissance des signes de gravité et des complications propre à chaque affection détresse respiratoire : danger d’épuisement mais également risque spécifique : ACR réflexe ou obstructif (épiglottite , corps étranger laryngé ) choc : importance du temps de recoloration cutanée +++ la chute TA survient tardivement chez l’enfant et la diurèse > ou < à 1ml/kg/h n’est pas facile à mesurer. évaluation neurologique délicate chez le nourrisson (compliance verbale et motrice…relative) hyperthermie (R° naturelle ou complication)

Maîtrise des gestes indispensables de réanimation assurer la ventilation et surveiller son efficacité = SaO2 Controler l’état circulatoire TRC Monitoring cardio respiratoire et TA Traiter le choc éventuel par la mise en place en urgence d’une voie d’abord Cathelon Épicranienne Voie osseuse

Les détresses respiratoires aigues de l’enfant

plan Généralités Dyspnée supra glottique naso-pharyngée Dyspnées laryngées Diagnostic positif Diagnostic de gravité Diagnostic étiologique Avant 6 mois : laryngomalacie , angiome sous glottique , sténose post intubation Après 6 mois : épiglottique , laryngite , CE , œdème… Dyspnée d’origine trachéo-bronchique Intoxication ,infection staphylocoque , coqueluche Asthme

généralités Tout rétrécissement ou obstacle des voies aériennes→ détresse respiratoire Anatomie Zones rétrécies des VA = fosses nasales et larynx Étage sus glottique = épiglotte Étage glottiques = CV Étage sous glottique = anneau cricoïde la plus étroite

physiopathologie Inspiration : calibre des VAS ↓ , par la dépression le calibre des voies respiratoire endothoracique ↑ Expiration : dilatation des VAS , rétrécissement des voies endothoraciques par ↑ de la pression Obstacle supra trachéal = dyspnée inspiratoire Obstacle trachéal = dyspnée mixte Obstacle bronchique = dyspnée expiratoire

Dyspnée supra laryngée Obstruction nasale Rhinite obstructive du nourrisson < 6mois (absence de V° buccale) Imperforation choanale Atteinte pharyngée Malformation Pierre Robin macroglossie Phlegmon amygdalien CE

Dyspnées laryngées : diagnostic Signes Bradypnée inspiratoire Tirage sus sternal , sus claviculaire ,intercostal , creusement xyphoidien Cornage = bruit insp. rauque ou stridor aigu Voix et toux soit étouffées(supra glottique) soit rauques Signes de gravité Durée > 1h , jeune âge ,étiologie.. Hypov° avec hypercapnie : sueur , tachycardie ,↓TA Hypoxie = cyanose Signes d’épuisement : fausse amélioration avec tachypnée superficielle, gasps , pause resp. Risque majeur d’ACR anoxique

laryngite

Dyspnée laryngée avant 6 mois Stridor laryngé ou laryngomalacie Immaturité neuro musculaire RGO fréquent Invagination inspiratoire de la margelle laryngée Aggravation lors des épisodes infectieux Angiomes sous glottique Laryngite à répétition Angiome cutané cervico facial Sténose sous glottique post intubation

Laryngite après 6 mois Épiglottite aigue Infection septicémique due à l’haemophilus de serotype B de l’épiglotte d’installation brutale avec Ht° à 40° , altération de l’EG avec teint gris, dysphagie douloureuse , dyspnée laryngée sévère , voix étouffée Attitude assis penchée en AV la langue protruse ∆ de coucher l’enfant ou d’utiliser un abaisse-langue TTT intubation…+ céphalosporine 3 G

epiglottite

Laryngite sous glottique Infection virale , automno-hivernale très fréquente Dyspnée progressive , nocturne , contexte de rhino pharyngite , subfébrile , EG normal Toux rauque , tirage et cornage Évolution favorable après un aérosol de corticoïde + ou - adrénaline

Laryngite striduleuse Contraction du vestibule laryngé donnant un tableau ≡ Inspiration bruyante entrecoupée de quintes de toux aboyantes pouvant évoluer vers une dyspnée + imp. Évolution spontanée favorable Corps étranger Syndrome de pénétration = réflexe de toux expulsive et suffocante parfois gravissime avec apnée et cyanose La localisation du CE détermine la symptomatologie Dyspnée laryngée avec stridor , dysphonie si obstruction partielle , syndrome asphyxique aigu si obstruction totale Trachéale = quintes de toux rebelles Bronchique = bronchopathie traînante… CAT : manœuvre de Heimlich , bronchoscopie…

Les oedèmes laryngées TTT des laryngites Étiologie : traumatisme , brûlure , R° allergique ( piqûre d’hyménoptère , R° médicamenteuse) Dyspnée laryngée de gravité variable CAT adrénaline1/1000 : 0,1à 0,3 ml en sous cutanée TTT des laryngites Humidification Corticothérapie TTT spécifiques Si récidive : nasofibroscopie

Détresse d’origine broncho alvéolaire Accidents d’inhalation = acc. asphyxique du NNÉ = aspiration +++ Pneumopathie par intoxication Ingestion de produits halogénés → accès de suffocation avec toux rebelle , trouble circulatoire , état de choc due à un œdème lésionnel pulmonaire d’évolution gravissime => corticothérapie +/- assistance ventilatoire

Pneumopathie infectieuse Bronchiolite à VRS chez les enfants fragilisés Staphylococcie pleuro pulmonaire du nourrisson Altération EG , HT° , teint gris terreux , gémissements ,anorexie Début par des troubles digestifs avec ballonnement abdominal Rapidement détresse respiratoire : polypnée superficielle , tirage et battement des ailes du nez RX : pleuro pneumopathie avec images macro nodulaires Évolution : bulles puis rupture avec pyopneumothorax

La coqueluche Inf. due au bacille de Bordet et Gengou Invasion (8à10j) toux sèche puis spasmodique à prédominance nocturne Phase d’état : quintes caractéristiques (secousses expiratoires puis apnée et inspiration sifflante) cycle x5 , crise se termine par le rejet de secrétions filantes avec souvent un vomissement Nombre de quintes est variable : de 10 à 100/j pdt 3 à 5 semaines ∆ chez le N : quintes asphyxiantes avec cyanose et apnée CAT : hydratation IV , macrolide… Prévention : rappel vaccinal chez l’adolescent

L’asthme du nourrisson tableau clinique ≡ bronchiolite Difficulté de différencier : Asthme débutant Conséquence resp. des viroses sur terrain fragilisé ( tabagisme parental )…. Sensibilité aux trophallergènes freq. Sensibilité aux pneumallergènes rare Diagnostic 3 épisodes de dyspnée sifflante < 2 ans Toux nocturne chronique TTT Bronchodilatateur corticothérapie

Les malaises graves du nourrisson Clinique : modification brutale et majeure du comportement d’un N. de moins de 6 mois avec atteinte des fonctions vitales (apnée , cyanose , tr. du tonus , clonies…) faisant craindre une MSN Diagnostic # spasme du sanglot Aspects cliniques MSN ↓ de 1700 à < 250 par les conseils MSN manquée MGN RGO avec ou sans hypertonie vagale Intolérance aux PLV Infections VRS Coqueluche… Encéphalopathie convulsivante

Les malaises graves du nourrisson Bilan Examen clinique détaillé (sévices ?) ROC ECG : QT long ? EEg foyer de souffrance ? Surveillance monitorée…. CAT Réanimation exceptionnelle Prise en charge psychologique des parents TTT étiologique Monitoring à domicile ?

Les urgences hémodynamiques 1 le purpura fulminans Généralités Urgence majeure due à la gravité du choc infectieux Germe : méningocoque ++ Mortalité ≈ 50 % Clinique Syndrome infectieux sévère : HT° , alt. EG , teint terreux Purpura extensif , nécrotique , ecchymotique Choc : tachycardie , pâleur , TRC > 3” , extrémités froides

Purpura nécrotique extensif

Nécrose périphérique

Purpura nécrotique diffus

CAT = urgence absolue Évaluer l’intensité du choc (conscience , TRC , diurèse , TA ….) Bilan…et mise en place VVP !!! Encercler les éléments purpuriques Débuter le TTT Lutte contre le choc : 20ml de macromolécule en 20’ ATBthérapie + corticothérapie Drogues cardiotropes : dobutrex , dobutamine… Surveillance Clinique Reprise de la diurèse

2 les deshydratations graves GEA +++ Perte de poids > 10% Signes DEC + DIC avec choc , troubles de la conscience… CAT VVP…. TTT du choc : macromolécule , serum physiologique Rehydratation secondaire IV Réalimentation

3 les chocs infectieux Tableau Etiologies CAT Adynamie , HT° , troubles de la conscience , TRC ,défaillance cardio-circulatoire , tachycardie… Signes spécifiques.. Etiologies Pyélonéphrite Septicémie CAT TTT du choc Antibiothérapie

4 les brûlures graves Facteurs de gravité CAT Superficie de + de 10 % Localisation spécifique : tête , périnée.. CAT Refroidir et évaluer la profondeur des brûlures Réanimation hydro électrolytique +++ Lutte contre la douleur Antibiothérapie Excision et soins sous AG

Les intoxications de l’enfant Généralités Épidémiologie Prise en charge Prévention

Généralités Accidents domestiques de l’enfant Pathologie fréquente Traumatismes Brûlures Intoxications ( pas de # épidémiologique entre I. bénigne et I.grave) Pathologie fréquente Reliée aux étapes du devt psychomoteur À l’éducation Aux conditions socio-économiques

Épidémiologie : répartition des âges

Épidémiologie : circonstances

Épidémiologie : sexe

Épidémiologie : répartition des âges

Épidémiologie : mode

Épidémiologie : agents toxiques

Épidémiologie : produits en cause

Lieu de prise en charge

Traitements effectués

Principes de prise en charge Toute intoxication potentielle doit être considérée comme une intoxication réelle. La quantité maximum qui aurait pu être absorbée doit être considérée comme la quantité absorbée. Le délai entre l’heure de découverte et le premier geste efficace doit être le plus court possible. Il faut préciser au mieux le produit , sa concentration , la Q absorbée pour déterminer la CAT en fonction des complications attendues.

CAT médicaments Épuration : laver les zones touchées , vomissement , lavage gastrique , dialyse… Antidote : naloxone (morphine) , anexate (Valium) , Nacetylcystéine (paracétamol) Neutralisation : charbon activé Élimination rapide : hydratation , diurèse osmotique. Surveillance adaptée TTT des complications : convulsions , coma...

CAT Produits caustiques : Produits halogénés Bilan ORL et gastrologique Corticothérapie Produits halogénés Détresse respiratoire+++ Corticothérapie et surveillance++ Produits moussant : ne rien faire… Autres : se reporter aux consignes du CAP

prévention Parentale : rangement en hauteur , prudence , fermeture des produits dangereux , ne pas déconditionner les produits (bouteille de limonade ..) , éducation précoce… Industriel Conditionnement en blister des médicaments Fermeture par bouchon à double mécanisme Importance des préparations diluées (eau de javel) Meilleur étiquetage