Prise en charge d’une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde Support de cours M.O.Struss IFSI Colmar

1. Définition Rhumatisme inflammatoire chronique Maladie auto-immune Susceptible d’entraîner des déformations et des destructions articulaires Épanchement et gonflement articulaires: la membrane synoviale sécrète un liquide qui s’accumule dans l’articulation (inflammation synoviale déclenchée par un antigène inconnu) les cellules de la membrane synoviale se multiplient, prolifèrent de façon anormale et envahissent peu à peu l’articulation Maladie systémique entraînant des manifestations extra articulaires.

2.Evolution Évolue par poussées avec périodes de rémissions. Non traitée ,entraîne un handicap +/- important ( activités quotidiennes.) Peut mettre en jeu le pronostic vital Guérison spontanée rarissime

3. facteurs prédisposant Sexe: femme Age: entre 40 et 60 ans Maladie multifactorielle:  facteurs génétiques  environnementaux  psychologiques  hormonaux  Immunologiques  alimentation ? Mécanismes de déclenchement inconnus

4. Signes cliniques 4.1. Atteinte articulaire : souvent bilatérale et symétrique. Peut atteindre une seule articulation au départ. Atteinte destructive et déformante. toutes les articulations: principalement celles des doigts, mains ,poignets, pieds,rachis cervical → risque de compression médullaire

Atteinte la plus fréquente: mains et pieds

prédominance nocturne, pouvant provoquer des insomnies. 4.2. Douleurs 4.2.1.Douleur inflammatoire prédominance nocturne, pouvant provoquer des insomnies. pas calmée par le repos plus accentuée durant la 2ème partie de la nuit et le matin au réveil - nécessite un dérouillage matinal .

Due aux lésions du cartilage, de l’os, des tendons 4.2.2 Douleur mécanique Due aux lésions du cartilage, de l’os, des tendons Secondaire à la prolifération de la synoviale qui « grignote » le cartilage et l’os À l’action néfaste des enzymes contenus dans le liquide synovial  survient à l’effort  aggravée par l’utilisation de l’articulation touchée  plus intense en fin de journée  calmée par le repos,la chaleur

4.3. Déformations Peuvent être associées si la maladie a déjà évolué 4.4. Signes généraux Douleurs constantes et insomniantes entraînent: Asthénie qui retentit sur l’état général Amaigrissement Température 37°5 – 38°

4.5. Signes associés 4.5.1. atteintes vasculaires et cutanées Syndrome de Raynaud :crise de vasoconstriction artériolaire Nodules rhumatoïdes : tuméfactions sous cutanées 4.5.2. Poumon cœur  Pleurésie  Fibrose pulmonaire  Péricardite  Endocardite

4.5.3. Œil : Syndrome sec: sécheresse de l’œil et /ou de la bouche (diminution ou arrêt de la sécrétion des glandes lacrymales salivaires) Scléromalacie :altération avec ramollissement de la sclérotique de l’oeil.

4.5.4. Nerfs Syndrome du canal carpien du à la compression du nerf médian dans le canal carpien Signes:  Fourmillements, engourdissement souvent nocturnes.  hypoesthésie des trois 1ers doigts

5. signes biologiques Sanguins: Syndrome inflammatoire VS ↑ CRP ↑ Bilan immunologique anticorps anti-peptides citrullinés (anti CCP) spécifiques de la maladie Ponction articulaire: GB> 2000/mm3 Stérile

6. Rôle IDE: Traitement médicamenteux Appliquer et surveiller l’efficacité des thérapeutiques: - ttt symptomatiques: antalgiques, corticoïdes, anti-inflammatoires, ttt de fond: immunosuppresseurs, biothérapies Obtenir la coopération du patient et de son entourage

Expliquer : déroulement , durée, modalités de prises. reprise de la maladie à l’arrêt du traitement. respect strict de la PM, éviter les oublis nécessité de faire les examens prescrits Dépister les complications et les effets secondaires les signaler au médecin (cf cours Dr MESSER) aider le patient à exprimer ses difficultés, écouter ses plaintes / traitements

6.1.Traitements symptomatiques: 6.1.1.Antalgiques périphériques: action au siège de la douleur (articulation), pas sur l’inflammation ni sur l’évolution PR La prise à « la carte » semble la plus adaptée dans la PR.

prendre des douches chaudes ( pas en phase inflammatoire) le matin pour diminuer et supprimer les « raideurs au réveil » chaleur sur l’articulation entre les poussées inflammatoires soulage les douleurs mécaniques; glace: sur articulation en poussée inflammatoire.

6.1.2. Anti inflammatoires non stéroïdiens efficacité immédiate action sur douleur et inflammation,pas sur l’évolution de la PR Effets secondaires: brûlures gastriques, risque d’ulcère,d’ hémorragie digestive. Risques d’aggravation d’un asthme,d’éruption allergique pas D’AINS sans avis médical si traitement anticoagulant Ne jamais associer des AINS entre eux,ni avec de l’aspirine si dose supérieure à 2g/jour Ne jamais dépasser les doses prescrites Respecter les délais entre 2 prises.

Anti inflammatoires non stéroïdiens Prise AINS au milieu du repas avec 1 grand verre d’eau Si douleurs nocturnes et/ou dérouillage matinal trop long,prendre l’AINS au coucher, debout,avec un grand verre d’eau.

6.1.3. Corticoïdes action sur la douleur et l’inflammation. Un traitement quotidien par petites doses pourrait freiner l’évolution de la PR Voies d’administration : - per os, -IVD ou perfusion, - voie locale (infiltration), intra ou péri articulaire - voie percutanée sur l’articulation(gel,crème)

Corticoïdes Efficacité et tolérance : fonction de la dose 1 dose ≤ 7,5mg/j peu ou pas toxique Heures de prises: - prendre une partie de la dose journalière le soir au coucher:PR douleurs nocturnes (inflammatoires) l’efficacité de la cortisone est améliorée. La répartition de la dose journalière en 2 prises peut permettre de diminuer la dose quotidienne. 1 prise unique le matin uniquement si troubles du sommeil liés au ttt.

Corticoïdes Effets secondaires (cf cours 1ère année) -Fragilité capillaire(hématomes lors des chocs) -Gonflement du visage -Fonte musculaire -HTA: régime sans sel ou peu salé -Troubles métaboliques:régime pauvre en graisses, sucres -Infection: consulter si fièvre,symptômes ‘infection(ORL, pneumo, urinaire, cutanée) -Ostéoporose: alimentation riche en calcium,vit. D -Athérosclérose -Cataracte Pas d’interruption brutale du traitement.

6.2.Traitements de fond début le + tôt possible INFORMER : peuvent prévenir ou limiter les destructions articulaires, ralentir l’évolution, voire éradiquer la maladie Visent à contrôler les manifestations inflammatoires cliniques de la maladie traitements lourds et contraignants, Efficacité retardée(1 à 3 mois), parfois, changement de molécule nécessaire durée: plusieurs mois à plusieurs années. Lorsque les douleurs sont calmées le traitement symptomatique peut être arrêté, le traitement de fond doit être poursuivi.

Traitements de fond Rôle IDE: éducation examens prescrits/surveillance ttt :sang,urines,RX, EFR,ECG Dépister et traiter les foyers infectieux avant et pendant les traitements:ORL,pneumo,urinaires,cutanés Hygiène dentaire rigoureuse,contrôles chez le dentiste Pas de soins de pédicure intempestifs, faire appel à un professionnel contraception efficace Prévenir le médecin en cas: - de vaccination - de désir de grossesse (pour l’homme ou la femme) - d’intervention chirurgicale

Méthotrexate ® :IM,SC, Novatrex ® per os 6.2.1. immunosuppresseurs Entraînent : baisse immunité, augmentat° risque infect° , augmentat° risque de cancer Méthotrexate ® :IM,SC, Novatrex ® per os Atteinte lignées sanguines NFS , plaquettes av ttt 1X/sem.(3mois) 1x/mois Risque fibrose hépatique :bilan hépatique av. ttt 1X/mois Avertir le médecin en cas de: - trouble digestifs, nausées,vomissements, brûlures gastriques, diarrhées

Risque d’infect°:T° Risque pneumopathie immuno-allergique ou fibrose pulmonaire: RX poumons + EFR av. ttt ou si toux,dyspnée Arrêter immédiatement le traitement en cas d’apparition de toux, fièvre, essoufflement Eruption cutanée,aphtes dans la bouche Risque tératogène

immunosuppresseurs Arava®: Atteinte lignées sanguines: NFS plaquettes ttes ls 2 sem. Pdt 6 mois puis ts les 2 mois augmentation TA :faire prendre régulièrement TA chute des cheveux (pas de calvitie),prurit eczéma , urticaire Hépatite médicamenteuse: bilan hépatique 1x/mois pdt 6 mois puis 1X/2mois ,diarrhée,perte de poids Stomatite infection

6.2.2. biothérapies cf cours Dr Messer thérapeutiques ciblées sur des molécules du système immunitaire: contrôlent voire stoppent la maladie associées au Méthotrexate ® ou Arava ® Anti-TNF alpha : - Rémicade ® (perfusions IV ) - Humira ® SC - Enbrel ® SC PM :rhumatologue , hospitalier Effets 2aires variables: infection Tuberculose Allergie Aggravat° insuffisance cardiaque

Autres biothérapies: Rituxan® Mabthera® ( perfusions IV) Orencia ® (perfusion IV) -faire les examens de dépistage d’une tuberculose avant mise en route du traitement - Prendre T° pas d’injection en cas de fièvre - Changer les sites d’injection - Prévenir le médecin en cas d’allergie (rash cutané)

6.3. Traitements locaux Effet antalgique, anti-inflammatoire,destruction du pannus synovial Évacuation d’épanchements articulaires Infiltrations intra articulaires → Corticoïdes → Synoviorthèse: injection intra articulaire d’un produit isotopique ou chimique  Agit sur l’inflammation  Détruit la synovite proliférante

6.4. Chirurgie orthopédique Synovectomie :permet l’exérèse du pannus synovial (épaule ,genou, poignet) Arthrodèse :blocage d’une articulation détruite et douloureuse Prothèses :hanche genou, épaule, coude, cheville

7. Rôle IDE: Évaluation du handicap 2 symptômes dominent:  douleur incapacité fonctionnelle: - phase de début, articulations tuméfiées, mais non détruites Après dérouillage, gêne fonctionnelle peu importante

7.1. Bilan fonctionnel 7.1.1. Atteinte des épaules et des coudes Difficultés: se laver, s’habiller, écrire,faire le ménage, les courses, préparer les repas atteindre un objet situé en hauteur ou simplement porter la main à la bouche La position de repos adoptée spontanément pour ne pas souffrir contribue à l’enraidissement de l’articulation

7.1.2. Atteinte poignets et des mains Altère la qualité et la stabilité des prises Entraîne des difficultés pour tenir,couper, porter, laver, repasser. 7.1.3. Atteinte des hanches - genoux - chevilles difficultés: station debout prolongée, marche, passages position assise/ debout 7.1.4. Atteinte des pieds difficultés à se chausser

7.1.5. Atteinte du rachis Entrave les mouvements de la tête Dans tous les cas possibilité: Alitement lors de poussées inflammatoires perte d’autonomie moyenne, gestes quotidiens difficiles. Prévention des attitudes vicieuses Prévention des troubles du décubitus

7.2. Bilan situationnel Inscrit la personne dans son milieu de vie Environnement humain présent : Famille, amis aides à domicile Domicile : Escaliers, ascenseur, maison, appartement Activités Profession Loisirs Modes de déplacement( voiture, transports en commun)

Projet individualisé de rééducation Solutions d’aide à l’autonomie permettre: le maintien à domicile, l’activité professionnelle les activités de loisir

7.3. Éducation du patient (hors traitement médicamenteux) 7.3.1. Orthèses → les porter,surtout en période douloureuse et inflammatoire  la nuit: au moment du repos des articulations afin qu’elles soient en bonne position.  pour les activités de la vie quotidienne:

But:  réduire la douleur et l’inflammation  maintenir ou de corriger les postures  exécuter des activités manuelles (devenues pénibles en raison de douleurs, de raideur ou de faiblesse) Surveillance: 2 fois par an: fragilité cutanée, poussées inflammatoires, déformations

7.3.2. Chaussures et semelles orthopédiques Les adapter au handicap Chaussures souples,légères,bout arrondi, sans couture sur le dessus, semelles crêpe,talon 3cm. Semelles conseillées lorsqu’il y a déformation.

7.3.3. Entretien articulaire  rééducation et exercices de prévention des raideurs articulaires en dehors des poussées inflammatoires  Éviter les positions en flexion.  Respecter le temps de dérouillage matinal  Temps de repos: régulier pour économiser les articulations

7.4.4.Techniques d’économie articulaire: Cf cours Mme Foureson → Apprendre les nouveaux gestes But: Diminuer les contraintes néfastes sur les articulations Retarder l’apparition des douleurs et des déformations → Utiliser les aides techniques Faciliter et compenser certaines fonctions Éviter le surmenage articulaire

7.4.5. Hygiène de vie Préserver les articulations Repos physique Éviter  traumatismes  longues périodes assis  mouvements brusques  station debout prolongée  marche prolongée Ensoleillement suffisant Exercice physique régulier (aquagym relaxation)

7.4.6. Alimentation Éviter l’excès de poids → surcharge pour les articulations → peut aggraver les lésions cartilagineuses des membres inférieurs (articulations portantes) Manger varié et équilibré. - Aliments riches en calcium - Supplémentation en acides gras(gélules huile de bourrache ou d’onagre) - Huiles: varier - Poissons gras: - Régime adapté aux effets indésirables des traitements médicamenteux (corticoïdes) - Boire 2l/j

7.4.7. Hygiène habillement Vêtements amples facile à mettre (utiliser les aides ) Hygiène soins bucco-dentaires Soins des yeux si syndrome sec Prévention du risque infectieux (soins des plaies ,des infections ORL pulmonaires…

7.4.8. Activité professionnelle Au début arrêts de travail Travail à mi-temps thérapeutique possible (après 3 mois d’arrêt de travail) arrêt définitif parfois nécessaire avec mise en invalidité. Parfois nécessité d’aménager ou de changer de poste de travail Aménagement des horaires → favoriser la liaison entre les différents services sociaux → communiquer les coordonnées des associations

7.4.9. Retentissement psycho affectif Caractère chronique Asthénie Si pas de signes visibles → incompréhension de l’entourage Survenue imprévue des poussées inflammatoires Sans ttt :Invalidité croissante ↓autonomie Apparition de déformations visibles Difficultés financières et professionnelles:maladie prise en charge à 100% par la sécu. Arrêts de travail fréquents

conclusion La polyarthrite rhumatoïde nécessite une prise en charge globale par une équipe multidisciplinaire tant au niveau physique que psychologique. Les associations de malades jouent un rôle important afin de maintenir un réseau de communication et de soutien.

Je vous remercie pour votre attention et votre participation. Bonnes fêtes de Pâques…

Rendez vous maintenant dans le monde réel…

Support de cours M.O. STRUSS IFSI Colmar