TABAC ET GROSSESSE Grossesse et addictions Jeudi 3 mars 2011 Tulle Chantal Barriere Sage-femme tabacologue HME limoges

PRIORITE SANTE PUBLIQUE Grossesse et naissance sont des moments privilégiés pour initier un sevrage Mesure n° 10 plan cancer 2009 Recommandations: Conférences de consensus 2004 HAS (18 -01- 07) Réseau maternité sans tabac

Consommation du tabac Tendances globales • le plus haut niveau de l’épidémie de tabagisme chez les femmes : pas avant le milieu du 21ème siècle • passage de 12 % de femmes qui fument dans le monde à 20 % d’ici 2025 (Source : OMS 2010 ) En France : INPES au mois d'octobre 2010 Avec une hausse de 26,9 % à 28,7 % (+ 2 points) de fumeurs quotidiens en 2010, les Français sont plus nombreux à fumer qu'en 2005 Les femmes qui fument quotidiennement sont passées de 23 % à 25,7 % Dans la tranche d’age 18-24 ans ,les femmes sont plus nombreuses à fumer que les hommes Les inégalités sociales face au tabagisme semblent se creuser

Le tabac : les aspects sociaux Image de soi en public, affirmation de soi (se donner une contenance) Initiation élevée à l’adolescence (appartenance à un groupe, rôles des pairs, modeling..) Renforcement positif de situations : repas arrosés, café, soirées, etc.. Dépendance perçue comme « peu grave » Lobby des cigarettiers

TABAC ET GROSSESSE 35% des femmes de 18 à 35 ans sont fumeuses de tabac Parmi cette population , 29,9 % des femmes stoppent leur consommation avant la grossesse. 70,1 % sont fumeuses de tabac en début de grossesse. 21,8 % continuent de fumer en fin de grossesse Les femmes enceintes fumeuses semblent réduire leur consommation de cigarettes : 8,3 cigarettes par jour pour les fumeuses régulières enceintes contre 12,9 chez celles du même âge qui ne le sont pas. Source : Enquête nationale périnatale de 2003

Parmi les femmes qui font l’expérience de stopper leur consommation avant ou en début de grossesse ,une majorité ont tendance à reprendre la cigarette après la naissance de leur enfant < 25 ans signes dépressifs post partum prise de poids environnement familial ou professionnel de tabagisme passif arrêt du tabagisme envisagé uniquement pour protéger le bébé et non pas dans une démarche personnelle Niveau socio-culturel bas Mère célibataire seule / femmes en couple Bryce 2007 et Crittenden 2007

% pop entretien Précoce Enquête sur les consommations de substances psychoactives 2009 HME limoges (500 consultations d’entretien prénatal précoce et tardif. Il n’existe aucun critère d’exclusion) Tableau récapitulatif des consommations de tabac Consommation de tabac population totale % pop totale % pop entretien Précoce % pop entretien Tardif Avant la grossesse 214 42,8% 39,1% 89,2% en début de grossesse 199 39,8% 35,0% entretien précoce 165 33,0% 27,6%   entretien tardif 33 7,4%  

Répartition des consommations de substances psychoactives dans les 6 mois précédent les entretiens dans la population fumeuse de tabac  

Nitrosamines CO Dioxines Benzopyrène Acroléine Polonium Nicotine La fumée du tabac (4 000 composés ) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation

La nicotine est une puissante substance psycho active Les substances psycho actives modifient l'activité mentale, les sensations, le comportement. Leur usage expose à des risques et à des dangers pour la santé, et peut entraîner des conséquences dans la vie quotidienne leur usage peut en outre engendrer une dépendance elles provoquent des effets somatiques variables selon les propriétés de chacune, leurs effets et leur nocivité.

La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot” 100% de disponibilité La cigarette est une “seringue à nicotine” La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau La demi-vie de la nicotine dans l'organisme est d'environ deux heures. un fumeur obtient en moyenne 1 mg à 1,5 mg de nicotine par cigarette. sachant qu'une cigarette représente environ dix bouffées, un fumeur d'un paquet de 20 cigarettes s'administre 200 «doses» quotidiennes Source : Henningfield JE,.Tob Control. 1998

La baisse du niveau de nicotine pousse à fumer Concentration de nicotine dans le sang Les fumeurs peuvent contrôler très précisément la dose qu'ils s'administrent bouffée par bouffée la diminution du nombre de cigarettes fumées entraîne un phénomène de compensation niveau de satisfaction sensation de manque cigarette cigarette cigarette cigarette source : Pr G Lagrue

La nicotine C’est le système de récompense qui est à l’origine de la dépendance Accroît la libération de dopamine par certains neurones dans le noyau accubens Imite l’action d’un neuromédiateur naturel, l’acétylcholine Se lie aux récepteurs nicotiniques dans le cerveau Facilite la libération des endorphines = effet antalgique qui permet de contrer les sensations désagréables Mais installe une habitude du cerveau à recevoir des concentrations élevées qui deviennent indispensables L’individu devient alors «  dépendant » de ce produit ou d’un comportement

Dépendance : perte de la maîtrise de la consommation l'association d'un tabagisme continu depuis au moins un mois et d'un des critères suivants : 1. Absence de succès de tentatives sérieuses pour interrompre ou diminuer la consommation d'une façon définitive. 2. Les tentatives effectuées ont déclenché un syndrome de sevrage. 3. Les individus continuent de consommer du tabac malgré l'existence d'un trouble physique sévère qu'ils savent être aggravé par le tabac 1978, Fagerström

Nicotine : les faits Délai de dépendance biologique à la nicotine extrêmement rapide Pourcentage de personnes rapportant une dépendance physique au produit Pr I. Pelc

Facteurs de dangerosité des drogues, selon le rapport Roques (1998) héroïne alcool tabac Dépendance physique Très forte forte Dépendance psychique neurotoxicité faible nulle Toxicité générale Très forte 1 Dangerosité sociale 1: nulle pour méthadone et morphine en usage thérapeutique

DEPENDANCE AU TABAC Dépendance comportementale Convivialité / Pression sociale / Poids des habitudes Dépendance psychologique : sensations positives Moteur du comportement Liée aux propriétés psycho-actives de la nicotine Plaisir / Détente / Stimulation intellectuelle Stimulation des fonction cognitives (de la mémoire à court terme ,de la concentration, de la vigilance, diminution du temps de réaction , amélioration de l’éveil ,de l’apprentissage, de la résolution de problèmes, de la planification ) Action anxiolytique / anti-dépressive / anorexigène

Dépendance pharmacologique (sensations de manque) Vient renforcer le besoin de fumer pour éviter les symptômes de manque besoin impérieux de nicotine irritabilité, frustration, agressivité anxiété difficultés de concentration agitation impatience insomnie diminution de la fréquence cardiaque augmentation de l’appétit et/ou prise de poids .

Sensations de manque Comportement (habitudes) Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique Sensations de manque Le fumeur s’habitue à gérer ses moments de la vie quotidienne avec la cigarette Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance pharmacologique Renforcement négatif Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives source : Pr G Lagrue

La dépendance peut être plus ou moins forte - la durée d’exposition au tabac - l’age de la première cigarette - les polyconsommations - les co-morbidités psychiatriques - les difficultés sociales, interpersonnelles ou liés à la santé augmentent le risque de rester fumeuse pendant la grossesse : - avoir un problème avec la famille multiplie le risque de tabagisme pendant la grossesse par 1,7  - avoir 4 difficultés interpersonnelles (problèmes à la fois avec la famille, les amis, le travail et le conjoint) multiplie ce risque par 7,8. Pickett KE et al. J Epidemiol Community Health. 3/03/2009 .

Effets biologiques de la nicotine vasoconstriction périphérique Augmentation du rythme cardiaque Augmentation de la tension artérielle Diminution de la température du corps Augmentation des catécholamines sanguines La nicotine diminue le poids en diminuant l’appétit et augmente le métabolisme de base Relaxation La fréquence de la maladie de Parkinson est moindre chez le fumeur

EFFETS PHARMACOLOGIQUES DE LA NICOTINE Chez l’animal : - sur le cœur: diminution de la variabilité de FC fœtale (avec substitution effet plus faible) - sur les poumons : hypoplasie pulmonaire - sur le cerveau effet foetotoxique de la nicotine:impact sur formation et maturation neuronale, à l’origine de troubles cognitifs et comportementaux

Effets de la «bouffée» nicotine chez foetus Nicotine passe la barrière placentaire,dose?? Inhalation d’une cigarette :10 à 15 mn plus tard et pendant 25 mn on observe une tachycardie et une hyporéactivité fœtale Au doppler ombilical et aorte thoracique: il existe baisse de la perfusion, une vasoconstriction, une hypercontractilité myocardique et une hausse du débit cardiaque

Marqueurs biologiques Cotinine : - principal métabolite de la nicotine,dosée dans le sang,salive et urines - passe barrière placentaire, retrouvée et accumulée dans liquide amniotique ,circulation fœtale, cheveux, méconium -1/2 vie d’élimination15 h chez le Fœtus et 27 h chez le NN Ce dosage présente de l’intérêt dans les études épidémiologiques pour lesquelles il est important de valider le statut tabagique En cours de sevrage, la concentration en cotinine urinaire est un moyen de suivre le traitement substitutif Coût financier

LE CO : monoxyde de carbone Gaz toxique issu de toute combustion, responsable de l’hypoxie Co + Hb forme la carboxyhémoglobine (COHb) qui va diminuer la capacité du sang à véhiculer l’O2 L’ affinité du CO avec Hb est 200 fois plus élevée que O2 Demi vie HbCO est de 6 heures Quantité de CO inhalée est fonction de l’intensité de l’inspiration sur la cigarette,déterminée elle-même par le besoin de nicotine

% élevé d’HbCO favorise ou aggrave une hypoxie niveau cerveau fœtal et augmente pendant les contractions ; risque d’altération de rythme pendant accouchement Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ : ÉVALUATION OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ. RÉSULTATS DE 13 330 MESURES LORS DE L'ACCOUCHEMENT 2005 Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm) 0à 5 N = 8317 6 à10 N= 1424 11 à 20 N=2316 >20 N=1273 Age gestationnel (SA) 39,9+/-0,03 39,4+/-0,15 38,6+/-0,36 38,5+/-0,13 <0,001 Rythme Cardiaque Foetal (RCF) [Nombre et % des RCF anormaux (%)] 1338 16,1 % 505 35,5% 1507 65,1 804 63,2%

CONSEQUENCES du CO CHEZ LA FEMME ENCEINTE Le CO passe la barrière placentaire, se fixe sur Hb fœtale Diminution de la quantité d’O2 disponible Diminution de la pression partielle d’O2 chez le fœtus et hypoxie tissulaire chronique Taux HbCO > 10 à 15% chez le fœtus Pas d’augmentation compensatoire des GR et Hb et Hte

Les autres produits Les toxicités des métaux lourds et des cyanates sont mises en évidence en expérimentation animale  Le chlorure de nickel entraîne des cardiomyopathies et des lésions mitochondriales.  Le chlorure de cadmium a un impact néfaste sur les mitochondries, les endothéliums : il est responsable de retard de croissance par lésions placentaires.  Un déficit en zinc (constituant de nombreux enzymes) est dû à la compétitivité zinc-cadmium au niveau placentaire.  Déficit en B12 et risques d'hypothyroidie fœtale due au thiocyanate.

CONSÉQUENCES DU TABAGISME Sur le déroulement de la grossesse Sur le développement fœtal Sur le nouveau né

Tabagisme et répercussions chez la femme Perturbation du cycle menstruel (court,anovulatoire, dysménorrhée,baisse de la motricité tubaire) Mauvaise réponse à la prise en charge PMA Risques augmentés de thrombose en association avec les OP Ménopause précoce Diminution de la masse osseuse avec risque ostéoporose Vieillissement accéléré de la peau cancers gynécologiques (sein , ovaire ect…) Se rajoutent aux autres pathologies liées au tabac

TABAGISME ET GROSSESSE effets dose GEU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5 si moins 10 cig/j, 3 si + 20 cig/j, 5 si +30 cig/j) FCS (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5 à 3 Métrorragies(risque relatif fumeuses/ non fumeuses 5 à 8) ) Insertion basse du placenta (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 2 à 3)

TABAGISME ET GROSSESSE Accouchement prématuré (risque relatif fumeuses/ non fumeuses : 2) induit par la survenue plus fréquente d’accidents obstétricaux (HRP, placentas bas insérés, rupture prématurée de membranes) Hypertension artérielle gravidique aggravée chez la fumeuse HRP (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1 sur 5) une augmentation du risque lié à l’âge et à la parité. RPM (risque relatif fumeuses/ non fumeuses en moyenne de 2 et de 3 avant 34 SA)

CONSEQUENCES FOETALES Diminution des MA RCIU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 2 à 3) Relation dose effet : 1 cigarette/j entraîne une diminution10 à 20 g sur le poids final Moins de 5 cigarettes /j : diminution d’environ 100 g sur le poids final Plus de 20 cigarettes /j : diminution de 458 g Consommation de tabac : diminution en moyenne 150 à 300 g sur le poids final Tabagisme passif : diminution 100 g sur le poids final La croissance post-natale des enfants ne semble pas affectée par le tabagisme maternel en cours de grossesse.

Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ : ÉVALUATION OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ. RÉSULTATS DE 13 330 MESURES LORS DE L'ACCOUCHEMENT Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm) 0à 5 N = 8317 6 à10 N= 1424 11 à 20 N=2316 >20 N=1273 Age gestationnel (SA) 39,9+/-0,03 39,4+/-0,15 38,6+/-0,36 38,5+/-0,13 <0,001 Poids de naissance (g) 3580+/- 180 3230+/-390 3030+/-320 2890+/-433 <00001 Périmètre crânien (cm) 38,3+/-0,13

Toxicité nicotine sur le développement du cerveau fœtal est reconnue réduction périmètre crânien corrélé au tabagisme maternel Surtout si réduction  15-20 mm Réduction du poids du cerveau Réduction de l'épaisseur du cortex Retard de la maturation du cerveau Troubles du fonctionnement des systèmes neurotransmetteurs Modification développement des faisceaux neuronaux Toxicité nicotine sur le développement du cerveau fœtal est reconnue Le Roux P 2004 . Rev Mal Respir. 2001

MFIU au 3ème T,dose dépendant et majoré après 35 ans le tabagisme maternel est associé à un risque accru de morts fœtale in utero au 3° trimestre, les autres facteurs de risque étant pris en compte. Prématurité en rapport avec certaine population défavorisée Tabac tératogène? fentes faciales, voire de laparoschisis et de craniosténoses, pour lesquels l’association au tabagisme maternel est faible mais statistiquement significative. Cependant, récemment, une liaison entre malformation labio-palatine et tabagisme a été rapportée ; elle est d'autant plus plausible qu'il existe un effet-dose RR = 1,5

Conséquences chez le nouveau né -mort subite du nourrisson (4%) cancer de l’enfant risque relatif fumeuses/ non fumeuses 0,67 à 2,47 (tumeur cérébrale,leucémies,lymphomes) complications respiratoires et ORL otites récidivantes: 48% / familles non fumeuses bronchiolites, et bronchites:72% / familles non fumeuses crise d’asthme augmente en fréquence troubles du comportement avec risque relatif fumeuses/ non fumeuses plus élevé s’il y a eu une exposition anté et post natale) il y a davantage de troubles de la mémoire, du raisonnement, de l’abstraction (mathématiques). difficultés dans l’apprentissage (Larroque J Gyn Obst Biol Reprod 2003)

Tabagisme maternel + / - paternel  Pendant la grossesse Poursuivi après la naissance concerne 40 à 50 % NN en France

Modification de l’hémogramme : -diminution des GB (neutrophiles et monocytes), des globules rouges , le VGM augmente, la viscosité sanguine augmente d’où risque de thrombophlébite Baisse des défenses immunitaires Modifications biologiques -modification des lipides (LDL++), la glycémie augmente d’environ 10% ainsi que Hbglyquée A1c après l’inhalation de cigarette     un déficit en vitamine C et B12  - Le tabac serait aussi responsable d’une augmentation des pathologies buccodentaires, du risque de vergetures, d’anomalies de cicatrisation après césarienne ou épisiotomie

Tabac et allaitement maternel Tous les produits du tabac passent dans le lait Diminution de la lactation chez femmes fumeuses (690ml chez mère fumeuse / 960 ml mère non fumeuse) Le tabagisme est un facteur important pour les femmes de ne pas allaiter, est corrélé avec un allaitement plus court Les bénéfices de l’allaitement en terme de prévention de risques de maladies respiratoires , allergiques ou gastro-intestinales sont présents Il convient de conseiller de respecter un intervalle de temps après la dernière cigarette et la tétée et d’éviter l’exposition au tabagisme passif

Prévention et prise en charge pendant la grossesse REPERER DIAGNOSTIQUER INFORMER ORIENTER vers la CS spécialisée de sevrage

REPERAGE DU STATUT TABAGIQUE Interrogatoire systématique et précoce La patiente fume t elle du tabac ? La patiente est elle exposée au tabagisme passif ? Nombre de cigarettes consommées AVANT la grossesse Nombre de cigarettes consommées PENDANT la grossesse (surexploitation ) Mesure du CO expiré = démarche de sensibilisation Prévention du tabagisme passif tabagisme du conjoint Tabac en voiture et dans les maisons

L’ANALYSEUR DE CO Mesure la concentration de CO en particules par million de particules d’air lors de l’expiration Calcule le % de carboxyhémoglobine ( multiplié par1,8) Indicateur objectif & fiable du tabagisme maternel ou du tabac passif et donc de l’hypoxie fœtale utilisation systématique chez les patientes à risques

Les limites de la mesure Autres sources de CO (pollution, environnement,chauffage mal réglé…) ++ en cas d’intolérance au sucre ++ en cas d’utilisation de polyols L’alcool perturbe la mesure plusieurs heures

INTERETS Diagnostic: lecture immédiate,précise le degré d’intoxication de la parturiente (tabagisme actif et/ou passif), facilite la prise en charge médicale. Éducatif et préventif : outil utilisable par tous les professionnels de la périnatalité, quel que soit le moment de la consultation ou des soins périnataux. Démarche motivationnelle pour le couple : La prise de conscience de certaines prises de risques avec le tabac pendant la grossesse est plus forte avec des résultats d’examens qu’avec des mots ou des signes cliniques

La fumée d’une cigarette roulée produit 2 fois plus de monoxyde de carbone La fumée d’un joint produit entre 3 et 6 fois plus de monoxyde de carbone La fumée d’un narguilé au tabac produit 30 fois plus de monoxyde de carbone La fumée d’un narguilé au cannabis produit 60 fois plus de monoxyde de carbone

Effets bénéfiques du sevrage tabac chez femmes enceintes 20 mn : normalisation pression artérielle et FC 8 h :augmentation O2 et diminution CO et HbCO 12h :diminution du risque de MFIU 24h: diminution du risque vasculaire (HRP,métrorragies) 48h: normalisation de l’oxygénation fœtale et de la croissance fœtale 72 h: diminution du risque de prématurité et RPM

INFORMATION Par le conseil minimal et non en détaillant les risques Il faut insister au contraire sur la possibilité qu’à cette femme d’augmenter les chances de bonne santé de son enfant en cessant sa consommation But :démarche rapide et efficace qui encourage les tentatives arrêt et soutient la patiente dans sa démarche À répéter lors du suivi de la grossesse Démontre l’importance accordée à ce facteur de risque Éviter les conseils trop rapides : le mythe des « 5 cigarettes »

Est-ce que vous voulez arrêter ? CONSEIL MINIMAL  Est-ce que vous fumez ? Non Prévention du tabac passif si besoin Oui   Non Est-ce que vous voulez arrêter ? Mesure du CO expiré Remettre la brochure spécifique « tabac et grossesse » Prévention du tabac passif Oui  Consultation tabac proposée

ORIENTATION Consultation tabac CS spécialisée adaptée au besoin spécifique de la patiente État décisionnel (influences extérieures. Contrôle personnel) permet un bilan des dépendances Renforcer la motivation à l’arrêt et transformer la motivation « bébé » en motivation plus personnelle Evaluer les co-morbidités psychiatriques Recherche et prise en charge des autres addictions Evaluer la prise en compte de la situation sociale de la femme (isolement social et/ou affectif) Prescrire si besoin des substituts à la nicotine

James PROCHASKA et Carlo Di CLEMENTE État décisionnel James PROCHASKA et Carlo Di CLEMENTE (autour de 1985) Théorie des stades de Prochaska est issue de la psychologie de la santé un changement (et surtout le maintien) ne s’obtient pas d’un coup. Il se fait par étapes. Ne pas tenir compte de ces différentes étapes et du sens de ces étapes aboutit souvent à l’essoufflement du soignant et à la démotivation du patient. Il peut y avoir des retours à un stade précédent. Une étape peut durer plus ou moins longtemps. Un retour en arrière fait partie intégrante du processus de changement.

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Fumeur satisfait Maintien Maintient des changements Recommence Arrête déni Envisage de s’arrêter Essaie d’arrêter Décide de s’arrêter Décision essaie de changer les comportements hésitation Considère son comportement comme problèmatique Préparation se prépare à changer Source : Prochaska and Di Clemente,

Tout passage d'une étape à la suivante doit être considéré comme une réussite Plus on a fait de tentatives, plus les chances de réussite augmentent

Faire un bilan des dépendances Test de Fageström (Conférence de concensus, Paris 1998) Quand fumez vous votre première cigarette après le lever? 5 premières minutes 3 Entre 31 à 60 minutes 1 Entre 6 à 30 minutes 2 Plus de 60 minutes 0 Quelle cigarette vous manquerait le plus? La première 1 Une autre 0 Combien fumez vous de cigarettes par jour? 10 ou moins 0 21 à 30 2 10 à 20 1 Plus de 30 3 Avez vous du mal à ne pas fumer lorsque c’est interdit? Oui 1 Non 0 Fumez davantage dans les 1eres heures après votre réveil Fumez vous lorsque vous êtes malade et alité Total: 1 à 3 Dépendance faible ≥4 -6 Dépendance Moyenne à Forte >6 Dépendance Forte

Renforcer la motivation à l’arrêt BDN2003-17PEC-051 Renforcer la motivation à l’arrêt Déculpabiliser Il est important de dire à la femme enceinte fumeuse qu’elle n’est pas coupable d’un manque de volonté mais victime de sa dépendance Une manière efficace d’obtenir un changement de comportement Dédramatiser la situation : les femmes enceintes fumeuses en grande majorité se sentent culpabilisées et mises en accusation par leur entourage Établir la confiance Instaurer le dialogue pour une prise de conscience d’une modification possible des habitudes ou rituels tabagiques

Renforcer la motivation à l’arrêt BUTS : amener notre patiente à parler de sa vision du problème à prendre des décisions Perception des avantages et des inconvénients à continuer de fumer à arrêter de fumer à explorer et résoudre sa confiance en ses capacités à réussir à anticiper les résultats à anticiper l’influence de l’environnement de la patiente ( mère ,conjoint )

Évaluer les co-morbidités psychiatriques Le sevrage tabagique peut être responsable de l’apparition d’un Sd dépressif Les femmes enceintes fumeuses avec ATCD de dépression ont plus de risque de présenter un Sd dépressif vigilance +++ Les femmes enceintes présentant des pathologies psychiatriques sont plus souvent fumeuses vigilance +++ prise en charge préalable au sevrage Partenariat avec le Réseau de psychiatrie périnatale et Unité Mère-Bébé Bergouignan S’il existe une prise en charge des troubles dépressifs au cours du sevrage: prise en charge efficace

Recherche et prise en charge des autres addictions Faire une priorité en fonction de la dangerosité du produit Un sevrage de l'un des produits entraîne souvent une augmentation de la consommation d’un autre.ou d’ autres ou la reprise d’un produit bien plus préjudiciable au fœtus Partenariat avec le service : l’Intersecteur Régional de Soins en Addictologie

1. La femme refuse d’aborder ce sujet Trois types de situations vont se présenter: 1. La femme refuse d’aborder ce sujet 2. La femme est prête mais argumente la démarche de sevrage démarche de désaccoutumance 3. La femme est prête pour une démarche de sevrage substitution nicotinique

Les méthodes de sevrage tabagique chez femmes enceintes Substitution nicotinique autorisée pendant la grossesse et l’allaitement si la patiente est dépendante; efficacité démontrée Diminution du craving ( envie) et du syndrome de manque Réduit l’effet de récompense du tabagisme Les taux plasmatiques de nicotine observés avec les substituts nicotiniques sont 2-3 fois plus bas que ceux obtenus lors de tabagisme actif Homéopathie et acuponcture, méthodes non validées ZYBAN , CHAMPIX : contre indication

La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot diminuant la possibilité de dépendance, .

Silagy C et al (2004). Cochrane Database Traitements de substitution nicotinique TSN Toutes les formes de substitutions sont possibles (patchs, gommes, inhaleurs..) options patch gomme, pastille, microtablette inhaleur Absorption lente Absorption intermédiaire Absorption rapide ≥ 8 semaines Silagy C et al (2004). Cochrane Database

SUBSTITUTS NICOTINIQUES Dispositif transdermique : 21 mg/24 h : boite de 28 ou 7 Dispositif transdermique : 14 mg/24 h : boite de 28 ou 7 Dispositif transdermique : 7 mg/24 h : boite de 28 ou 7 Dispositif transdermique : 15 mg/16 h : boite de 7 Dispositif transdermique : 10 mg/16 h : boite de 7 Dispositif transdermique : 5 mg/16 h : boite de 7 Gommes à mâcher : sans sucre, menthol, orange… Microtab cp sublingual Comprimés à sucer Inhaleur cartouches de 10 mg

Remboursement des substituts nicotines la Caisse primaire d'assurance maladie, propose pour le sevrage tabagique, un remboursement de 50 euros par année civile sans tiers payant Certaines mutuelles proposent une participation Pour les plus démunis …. Prise en charge des substituts sous forme de patch pour les patientes hospitalisées HME de Limoges

Le sevrage est plus difficile chez les femmes enceintes défavorisées -autres problèmes (alimentation, habitation…) « plus importants » à régler que le tabagisme – le coût des traitements substitutifs à la nicotine – une perception inefficace et négative des publicités anti tabac – l’influence de l’entourage – le stress pour lequel la cigarette est vécue comme un médiateur – le manque de confiance en soi Bryce 2007 et Crittenden 2007

Un entretien prénatal avec un professionnel de santé, une sage-femme, est proposé au premier trimestre de la grossesse. Cet entretien complet doit porter sur l'environnement quotidien de la femme enceinte, insister sur tous les facteurs de risque pendant la grossesse, en particulier sur les conduites addictives et la précarité et les difficultés qu'elles entraînent pendant la grossesse, et proposer une solution concrète d'aide à l'arrêt du tabac adaptée à chaque cas.

Pourquoi pas ? La mesure de CO systématique aux patientes -l’ouverture du dossier obstétrical ou à l’EPP -Bilan de RCIU -bilans d’hospitalisation en grossesses pathologiques -à l’entrée en salle d’accouchement la prescription des traitements efficaces substituts nicotiniques -en consultation, -en hospitalisation de grossesses pathologiques ou en secteur mère-enfant -pendant les déclenchements ,l’accouchement -pendant le post-partum et l'allaitement maternel

CONCLUSION La réduction du risque peut s’effectuer valablement sous substitution encadrée en consultation tabac L’encouragement à la persistance de l’arrêt doit être systématique. Le conseil minimal doit devenir un réflexe professionnel de tous les professionnels de la maternité. L’allaitement n’est jamais une contre-indication