Cas clinique SCA sur FE effondrée. Pontage ou Greffe ? HOUMAIDA Hassan CHU Poitiers Journées DESC La Baule Octobre 2011
Motif d’hospitalisation ♂ 56 ans Angor de novo depuis 10 jours Douleur thoracique depuis plus de 3 heures avec malaise ATCD = 0 FDR = LDL ↑ non traité BMI= 26
Paraclinique Troponine 2,25 ECG: Q en inf avec sus décalage de ST ETT: Akinésie apicale et inf pas de valvulopathie FE = 30% Coronarographie: lésion tritronculaire sévère score syntax = 33
IDM inf semi-récent avec atteinte tritronculaire VG altéré Admission Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral D en 1/1 Mis sous Dobutamine 5 γ J 2 Ablation du CPBIA pour saignement- Dobutamine 5 γ Pic de Trop T = 7 J 6 J 8 Sevrage du Dobutamine Trop en décroissance
PAC
20 % 10 % 8 % 2.4 % 1.7 % 3 % Voisine EJCTS 2006;29:319-323 Pas de différence significative 20 % 10 % 8 % 2.4 % 1.7 % 3 % Voisine EJCTS 2006;29:319-323
Préparation pré-opératoire Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral G en 1/1 Mis sous Dobutamine 3 γ INTUBATION Swan + ETO
Opération Quadruple pontage: MIG sur IVA Greffon saphène en séquentiel sur les 2 diagonales Greffon saphène sur la marginale Temps de clampage = 33 min Temps de CEC = 68 min
Instabilité hemo DOBU 3 NA 2.4 Hémofiltation DOBU 5 NA en↓ Pneumopathie D DOBU 5 NA en↓ ↕CPBIA DOBU 5 FV CEC + XYLO J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7
HEMOFILTATION - HEMODIALYSE Séjour en réanimation Pneumopathie proteus Tentative extubation Pneumopathie serratia INTUBATION Sevrage du Dobu FE 15%-25% Créat 400 Créat 80 HEMOFILTATION - HEMODIALYSE J0 J10 J20 J30 J40
Séjour en cardiologie ETT ( J41 ) FE=20% akinésie antéro-septo basale au niveau de l’apex et segments moyens Scope : ESV polymorphes Défibrillateur implantable J 60 Créat 200 J 41 J 66
Pontage ou Greffe
Coronaropathie isolée sévère avec FEVG altérée scintigraphie et/ou echo dobu + 225 PAC ( pour transplantation) 231 TRANSPLANTATION Age moyen = 54 ans Intervalle coro-op = 2.4 mois NYHA III/IV = 90% FE moyenne = 23% Durée IC = 5 mois CPBIA post-op= 20% Age moyen = 50 ans FE moyenne = 21% Durée IC = 13 mois ATCD PAC = 37% German Heart Institut Période de 8 ans : Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
Hausmann ATS 1997;64:1296-1301 Mortalité opératoire PAC TRANSPLANTATION 7% 18% Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
Pas de différence statistiquement significative MORTALITE opératoire 0.10 < FE < 0.15 8.3% 0.16 < FE < 0.20 7.4% 0.21 < FE < 0.25 7.1% 0.26 < FE < 0.30 6.3% Pas de différence statistiquement significative Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
FE 24 %→ 39 % à 1 ans Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
PAC TRANSPLANTATION Myocarde en hibernation ≥ 20% Courte durée IC Pas ou faible dose de diurétiques Pas de défaillance droite Artères coronaires pontables Première opération cardiaque Index cardiaque ≥ 2 Myocarde en hibernation < 20% Longue durée IC Forte dose de diurétiques Défaillance droite Artères coronaires non pontables ATCD de PAC Index cardiaque < 2
PAC TRANSPLANTATION Myocarde en hibernation ≥ 20% Courte durée IC Pas ou faible dose de diurétiques Pas de défaillance droite Artères coronaires pontables Première opération cardiaque Index cardiaque ≥ 2 Myocarde en hibernation < 20% Longue durée IC Forte dose de diurétiques Défaillance droite Artères coronaires non pontables ATCD de PAC Index cardiaque < 2
Mortalité opératoire 5.5% Score HAVOC HAVOC= 0.430(si HF= IC chronique) +0.049(Age en année) +0.507(si PVD= artériopathie ) +0.580(si Opération urgente) +0.366(si BPCO) Mortalité opératoire 5.5% Unicentrique : NY Période de 10 ans N= 544 ( âge moyen = 65 ans ) Inclusion: FE ≤ 25% → Objectif : constuire un score DeRose JTCS 2005;29:314-321
DeRose JTCS 2005;29:314-321 Score prédictive de la survie à long terme après PAC chez FE 25 %
HAVOC =3.32 Algorithme qui permet de guider dans la décision
CONCLUSION EVITER LA PREMIERE SEMAINE FE OUI MAIS PAS SEULEMENT PLACE DU OFF PUMP?