Angers, le 13 novembre 2008 Dr Marie-Sophie FERNANDEZ-LEGRAND, QT long Angers, le 13 novembre 2008 Dr Marie-Sophie FERNANDEZ-LEGRAND,

Les points que nous allons développer… 1° Qu’est ce que le syndrôme du QT long 2° Le QTm (mesuré) 3° Le QTc (corrigé) 4° Le syndrôme du QT long : sa forme congénitale 5° Le QT long et sa forme acquise Quid des neuroleptiques? Quid de la méthadone?

1°Qu’est ce que le syndrôme du QT long? C’est un dysfonctionnement des canaux ioniques des cellules myocardiques qui se traduit sur l’ECG par un allongement du QT Ces anomalies prédisposent les personnes affectées à un trouble du rythme ventriculaire rapide à plus de 250 bpm « les torsades de pointes » qui provoque des pertes de connaissances par inefficacité hémodynamique et donc des morts subites.

1°) le syndrôme du QT long Exemple de torsade de pointe: Évolution spontanée de la torsade spontanée: Arrêt spontané, tachycardie ou fibrillation ventriculaire Traitement: sulfate de magnésium, accélération de la Fc (atropine , isuprel, entrainement électrosystolique externe), tt facteur déclenchant (ca++, k+)

2°Le QTm (mesuré) ? La durée de l’intervalle QT est une mesure du temps requis pour la dépolarisation et la repolarisation des Ventricule.

3°Le QTc (corrigé)? Fc rapide = valeur théorique QT courte Fc lente = valeur théorique QT longue Donc calcul : à nos calculettes!!! la Formule de Bazett = QTc= QT mesuré /ѴR-R ou Lecture de la mesure par l’électrocardiographe avec un œil critique Il est recommandé de retenir le plus long de l’ECG soit en D2 soit en V2

Le QTc: les normes Le diagnostic du syndrome du long QT est généralement suspecté ou fait à partir d'un ECG (1 mm = 40 ms): Les normes < 420 ms chez l’homme, 440 ms chez la femme Un intervalle QT est prolongé si > 440 ms chez l’homme, 460 ms chez la femme, ce qui n’est pas assez nettement augmenté pour faire le diagnostic. Un QTc supérieur à 470 millisecondes chez les hommes ou supérieur à 480 millisecondes chez les femmes, en l'absence de médicaments, de perturbations d'électrolytiques, ou d'autres conditions qui pourraient indépendamment rallonger l'intervalle QT, est probablement révélateur d’un syndrome du QT long .

4°Le syndrome du QT long :sa forme héritée (fh) Le syndrome du long QT hérité a deux variantes: le type dominant autosomal de Romano-Salle, et le Jervell récessif autosomal, type de Lange-Nielsen Jervell, il est associé à la surdité profonde. Le syndrome du long QT hérité est provoqué par des mutations d’au moins 6 gènes.  

Fréquence de la forme héritée? La fréquence ? de 1 pour 5000 à 7000? Mort subite non expliquée chez les enfants et les jeunes adultes. Le Jervell, forme de Lange-Nielsen est rare, mais la variante de Romano-Salle est identifiée avec une augmentation de fréquence.

Comment le Syndrome du QT long (fh) est-il diagnostiqué? diagnostic = ECG PC chez l’ enfant ou jeunes adultes = ECG + BIOLOGIE SANGUINE à la recherche de mutations connues de gènes mais 10% à 12% de tous les patients présentant un Syndrome du QT long ont un intervalle QT normal sur leur ECG, l’allongement peut être fluctuant

Les symptômes ? pendant l'activité physique ou un évènement émotif. Syncope ou la Mort subite, pendant l'activité physique ou un évènement émotif. préadolescence jusqu’à l'adolescence (quelques jours à un âge moyen) Diagnostic difficile: un évanouissement banal (événement vasovagal) ou une épilepsie… 1/3 des individus qui ont le syndrome ne présentent aucun symptôme apparent. Donc, l’absence de symptôme n’élimine pas le diagnostic chez un individu ou une famille.

Quel est le traitement (fh) ? Les médicaments: bêta bloqueurs efficaces chez environ 90 % de sujets affectés, autres drogues pour des sous groupes résistants Patient non répondeurs aux médicaments: l'implantation d'un Stimulateur ou un Défibrillateur automatique peut être utilisé. Un autre procédé, principalement utilisé en Europe, est la sympathectomie cardiaque gauche.

5°Le syndrome du QT long :sa forme acquise (fa) Le syndrome du QT long acquis est le plus souvent dû à l'administration d’un ou x médicaments. Ces médicaments sont contre indiqués chez les patients présentant le syndrome du QT long (fh). Longue liste www.qtsyndrome.ch www.qtdrugs.org Liste abrégée: plaque suivante

Antiarythmique classe Ia III Disopyramide, procainamide, quinidine, amiodarone, brétylium sotalol antimicrobien Érythromycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole Antihistaminique Astémizole, terfénadine Antipaludique ou antiprotozoaire Chloroquine, halofantrine, méfloquine, pentamidine, quinine Agent de mobilité gastro-intestinale cisapride psychoactif Hydrate de chloral, halopéridol, lithium, phénothiazine, pimozide, antidépresseur tricyc divers Amantadine, probucol, tacrolimus, vasopressine

Quid des neuroleptiques?

Les neuroleptiques typiques Les phénothiazines (chlorpromazine Largactil® , fluphénazine Moditen ®…) Halopéridol Haldol® Pimozide Orap® Cyamémazine Tercian®  QT dose dépendante majorée par une bradycardie (<55 bpm), une hypokaliémie, QT déjà long traitement les favorisants

Les neuroleptiques atypiques effets cardiovasculaires différents: Clozapine Leponex ®; hypoTA, tachycardie, arythmie, myocardite Olanzapine Zyprexa ® : brady ou tachycardie, hypoTA, arrêt sinusal,  QT non prolongé attention aux coprescriptions , Rispéridone Risperdal ® hypoTA, tachycardie,  QT si surdosage…

CAT lors d’une prescription de neuroleptiques typiques Identifier les facteurs de risques avant la mise en route du traitement Contrôles préconisés  ECG  Ionogramme sanguin  bilan hépatique et rénal  bilan thyroîdien Surveillance stricte pendant le traitement Correction des facteurs de risque Identifier les interactions médicamenteuses

La surveillance des troubles cardiaques liés aux neuroleptiques typiques Ils augmentent tous le QTc Effet dose-dépendant et est associé à de nombreux facteurs de risque de torsade de pointe: Age élévé  Sexe féminin  Bradycardie  Troubles électrolytiques  Insuffisance hépatique et/ou rénale  cirrhose  anorexie  Maladie de parkinson  Anomalies génétiques des canaux K+ et/ou Na+  Cardiopathies sous jacentes  Hypothyroidies, diabète, obésité  Métaboliseur lent (CYP2D6)  Fortes posologies, voie paréntérale

Quid de la méthadone ? analyse bibliogarphique du Le Flyer N° 20, Mai 2005? intervalle QT Grande variabilité du métabolisme de la méthadone Nombreuses interférences en cas de comédications Susceptibilité individuelle Attention aux posologies élévées >150 mg de méthadone Méthadonémie?

Précaution d’emploi de la méthadone: ECG systématique si Posologie >150 mg de méthadone par jour 420 ms chez ♂, 440 ms chez la ♀ <QTc<< 460 co-médication à changer ? Pas d’augmentation de posologie de méthadone, en 2 prises, pas d’automédication, pas de cocaïne, papier, contrôle du potassium et du magnésium et suplémentation si besoin

460 <QTc< 500 ms Idem + interdiction d’augmentation de posologie QTc > 500 ms Attention DANGER Posologie à diminuer

Merci de votre attention…