RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1 Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne franck.chauvin@icloire.fr

PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES INTRODUCTION PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES L’élaboration des connaissances médicales (évolution vers l’ « evidence-based medicine » L’analyse du raisonnement et de la décision L’apprentissage de la notion de risque (et donc admettre l’erreur comme possible et quantifiable). LA MEDECINE : PLUSIEURS SIGNIFICATIONS La discipline scientifique somme des connaissances et des méthodes L’exercice du métier de médecin CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS De la relation asymétrique à la négociation

CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE INTRODUCTION (2) CONFLIT DE METHODE D’APPRENTISSAGE Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage) Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL (introduction de méthodes rationnelles : modèle probabiliste, contrôle de qualité, calcul de risque etc …) CONFLIT D’INTERET DANS L’EXERCICE L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE INDIVIDUEL L’AMELIORATION DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES

L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA DECISION MEDICALE ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus efficacement au moindre coût : notion de bénéfices-risques ou coût-efficacité) PERMETTRE d’ACQUERIR et UTILISER les CONNAISSANCES (durée de vie moyenne : 10 ans) ETAPES DE La DECISION MEDICALE ACQUERIR l’information (interrogatoire, clinique (+++) données, examens …) EVALUER la PROBABILITE de chacune des éventualités. CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et MAXIMISE les AVANTAGES. LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE LA DECISION MEDICALE

Les INFORMATIONS DISPONIBLES PROCESSUS DE DECISION Les INFORMATIONS DISPONIBLES LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES LA PONDERATION PAR L’UTILITE LES 2 TYPES D’ERREURS LIEES A CHAQUE DECISION PB : La réalité est toujours IGNOREE La PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est qu’ESTIMEE

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES DECISION VRAISEMBLABLE DECISION ADAPTEE RESULTAT CONSTATE DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION INFORMATION MEDICALE APPRENTISSAGE MEDICAL DECISIONS POSSIBLES RAPPORT BENEFICES-RISQUES OPINION DU MEDECIN DECISION VRAISEMBLABLE CHOIX DE SOCIETE PREFERENCES PATIENTS DECISION ADAPTEE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE RESULTAT CONSTATE DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l ’évolution constatée Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION INFORMATION MEDICALE APPRENTISSAGE MEDICAL RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION SYNTHESE DE L ’INFORMATION DECISIONS POSSIBLES RAPPORT BENEFICES-RISQUES OPINION DU MEDECIN EFICACITE EFFETS SECONDAIRES DECISION VRAISEMBLABLE CHOIX DE SOCIETE PREFERENCES PATIENTS COÛT-EFFICACITE UTILITE DECISION ADAPTEE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE QUALITE DES SOINS TRACABILITE RESULTAT CONSTATE EVALUATION DES PRATIQUES DECISION QU ’IL AURAIT FALLU PRENDRE AUDIT A chaque étape il est possible d ’évaluer le rôle de chacun des facteurs pour améliorer le processus de décision. Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

LES RAISONNEMENTS DEFINITIONS Différents processus mentaux pour conclure (cf. Aristote 384- 322 b.J.c.) INFERENCE Passage d’une notion ADMISE INITIALE à une notion ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2. RAISONNEMENT Enchaînement d’énoncés ou représentations respectant des règles pour aboutir à un but HEURISTIQUE Raccourci implicite pour aboutir à une inférence = raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT (expérience)

LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE LE PREMIER élaboré Si A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble à A, ALORS C donnera D selon le même rapport Encore utilisé : ex les « virus informatique » LE RAISONNEMENT deductif (Descartes) Remplace le raisonnement INDUCTIF Fondé sur les notions de « PREMISSES » et « CONCLUSIONS » Appelé « SYLLOGISME » par ARISTOTE Attention aux paradoxes : paradoxe de l’emmental PB : LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES SCIENCES DU VIVANT

LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT INDUCTIF Conclure le GENERAL à partir d’un nombre important d’observations particulières MAIS la CERTITUDE EST IMPROBABLE UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES Socrate est chauve Socrate est un homme, donc les hommes sont chauves

LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER) (Réfutabilité caractérisant le caractère scientifique) La CONCLUSION est élaborée à partir des HYPOTHESES PREMIER TEMPS : FORMULER L’HYPOTHESE et le RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE) DEUXIEME TEMPS : VERIFIER L’HYPPOTHESE et le RESULTAT par l’EXPERIMENTATION UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES

LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761) Permet la quantification de l’INCERTITUDE Le Théorème de BAYES permet : DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des HYPOTHESES A partir de PROBABILITES CONNUES

LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761) EXEMPLE Cancer Digestif Absence de Kc. TOTAL ACE élevé 18 16 34 ACE « Normal » 12 50 62 Total 30 66 96 Probabilités 0.31 0.69 30/96 66/96 La probabilité d’être malade si le TEST EST POSITIF P(M/S) = 0.31(18/30) / (0.31(18/30)+ 0.69(16/66)) = 18/34 = 0.53 Lorsque l’ACE est élevé « on a plus d’une chance sur 2 d’être porteur d’un cancer digestif » La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES

L’ANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) représentation graphique de la démarche décisionnelle : base de la démarche diagnostique Identifier les différentes solutions A partir de la situation de base identifier les solutions pour arriver à la situation d’arrivée (état du patient) CONSTRUIRE l’ARBRE IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE) IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND) DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES « FEUILLE » terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité) CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE DES VOIES.

L’ANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  Taux de décès Appendicite perforée 20/1000 Opérer App.non perforée 1/1000 Sd.Pseudo-App. 0.7/1000 Attendre 6 heures Nœud aléatoire Nœud décisionnel

L’ANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  trace de l’arbre complet 

L’ANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion d’appendicite  repli : calcul de la mortalite dans chacun des 2 bras principaux  Calcul : 1.318 = (20*0.03)+(1*0.13)+(0.7*0.84) 1.677= (9*0.13)+(1.37*0.37)+(0*0.5)

FONCTION D’UTILITE ET DECISION RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade 19 1 Vacciné – non malade 2 18 Non vacciné – malade 15 5 Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.18 (0.9/5) 1 0.18 Oui 14.94 Indemne 0.82(1-0.18) 18 14.76 Vaccination Maladie 0.9 (R.base) 5 4.5 Non 6.5 Indemne 0.1(1-0.9) 20 2

FONCTION D’UTILITE ET DECISION RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade 19 1 Vacciné – non malade 2 18 Non vacciné – malade 15 5 Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 17.966 Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964 Vaccination Maladie 0.01 (R.base) 5 0.05 Non 19.805 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION UTILISATION DU RISQUE RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire) Vacciné – malade (19) (1) Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18) Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5) Non vacciné – non malade (0) (20) Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 19.962 Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96 (17.966) Vaccination (17.964) Maladie 0.01 (R.base) 2 0.02 Non (0.05) 19.802 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION FONCTION D’UTILITE ET DECISION Chacune des décisions possible est valorisée dans une unité commune : c’est l’utilité. Exemple coût pour l’assurance maladie : Vaccination : 15 Euros /enfant Maladie : 200 Euros / malade Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Coût Maladie 0.18 (0.9/5) 200+15 38.7 Oui 51 Indemne 0.82(1-0.18) 15 12.3 Vaccination Maladie 0.9 (R.base) 200 180 Non 180 Indemne 0.1(1-0.9) 0 0

EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION Exemple Coqueluche – Vaccination Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Taux de couverture vaccinale : 0.80 Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 12 10 22 INDEMNES 159 998 39 990 199 978 TOTAL 160 000 40 000 200 000 Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3) Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 8 22 30 INDEMNES 106 659 93 311 199 970 TOTAL 106 667 93 333 200 000

EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION On peut donc dire que si le taux de vaccination diminue : Ne modifie pas le risque relatif et le différentiel de risque entre vaccinés et non vaccinés Fait passer le nombre de cas évités de 26.4 à 17.6 /100 000 / 4 ans (soit moins 8.8 cas / 100 000 / 4 ans) Augmente l’incidence de la coqueluche de 11 cas à 15 cas /100 000 / 4 ans (soit + 4 cas /100 000 / 4ans). En revanche la probabilité pour qu’un enfant porteur de coqueluche n’ait pas été vacciné passe de 45.5 % à 73.3 % Les enfants qui ont une coqueluche sont essentiellement ceux qui n’ont pas été vaccinés ce qui paraît normal au niveau individuel)

LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL CONCLUSIONS LA DECISION EST L’ACTE MAJEUR DE L’EXERCICE MEDICAL Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions par jour Ces décisions sont « automatiques » pour la plupart L’erreur est inhérente à toute décision en situation d’incertitude L’ANALYSE DE LA DECISION PERMET De comprendre les mécanismes que nous mettons en jeu D’identifier les erreurs de raisonnement conduisant à des erreurs de décision