TROUBLES ALIMENTAIRES Claire Durand (interne pédopsychiatrie)‏ 13/02/2008

Plan (1)‏ Chez le nourrisson et le jeune enfant Vomissements psychogènes Mérycisme Pica Anorexie du second trimestre

Plan (2)‏ Chez l'enfant Chez l'adolescent Obésité Crises de boulimie Potomanie Coprophagie Chez l'adolescent Anorexie mentale Boulimie

Introduction Fonctions de l'alimentation Nutrition Rassemblement, convivialité Rythme Satisfaction Troubles alimentaires sont fréquents Éliminer une cause organique avant de consulter le pédopsychiatre

Chez le nourrisson (1)‏ Vomissements psychogènes Au cours du 2ème semestre Toujours éliminer une cause médicale ou chirurgicale Vomissements +/- efforts de contraction des muscles abdominaux Apparaissant parfois dans des situations de stress Peut être un signe d'anorexie (autodestruction)‏ Traitement Prise en charge de la relation mère enfant Soutien psychologique et guidance parentale

Chez le nourrisson (2)‏ Mérycisme (ou rumination)‏ Régurgitation répétée de nourriture avec perte de poids Nourriture partiellement digérée et ramenée dans la bouche puis crachée/mâchée/ravalée Contexte de solitude, manque relationnel Appétit conservé, pas de vomissements mais AEG Hypotonie axiale, angoisse, éléments dépressifs Rare, entre 6 et 8 mois, masculin++ Évolution: mort, troubles du compt alimentaire Traitement: hospitalisation, nutrition Rétablissement de la relation mère-enfant

Chez le nourrisson (3)‏ PICA Consommation répétée de substances non nutritives (savon, craie, terre, papiers)‏ Début des troubles: 1-2 ans Rare, H=F Carences affectives, autisme, retard mental Complications: intoxication au plomb Traitement Psychothérapie individuelle Guidance parentale Relation mère-enfant

Chez le nourrisson (4)‏ Anorexie du 2ème trimestre + fréquente mais moins grave que chez l'ado 5-8 mois Nourrisson vif, tonique, curieux Réaction anxieuse de la mère Pas de cassure de la courbe S-P Appétence vive pour les liquides Souvent centrée sur relation mère-bébé 2 formes: Simple: réactionnelle (facteurs déclenchants)‏ Grave: persistant, tbs associés,opposition++

Chez l'enfant (1)‏ Obésité Excédent >20% poids par rapport à la moyenne normale pour la taille Problème pronostic : retentissement sur la santé de l'enfant (scoliose, ...)‏ 2pics: 1ère année (I) / période prépubertaire (II)‏ Hyperphagie familiale (globale/glucides)‏ Classes défavorisées: « signe de bonne santé » Comportement nourricier des mères: répondent à toute manifestation du bébé par apport alim.

Chez l'enfant (2)‏ Personnalité: mous, apathiques, timides Symptômes associés: échec scolaire, énurésie Peut être signe d'une psychose (excédent >60%)‏ Schéma corporel modifié, problème de l'identité Vécu dépressif, angoisses, régression narcissique Obésité: rôle protecteur et garant de l'intégrité de l'image de soi Évolution: 15-25% régressent Traitement: restriction calorique non isolée, motivation de l'enfant++, éviter médicaments

Chez l'enfant (3)‏ Crises de boulimie Ados anorectiques, enfants obèses Pulsions irrésistibles à s'alimenter, survenant brutalement +/- sensation de faim Besoin impérieux de se remplir la bouche Cessent brutalement, puis dégoût, puis accès de torpeur, somnolence avec sentiment de réplétion Parfois psychose

Chez l'enfant (4)‏ Maniérisme et dégoûts électifs Très fréquents Certains genres d'aliments: dégoût ou désir Couleur, consistance, caractère symbolique (« peau sur le lait »)‏ Investissement fantasmatique Moyen de pression et de manipulation Si persistance: idées délirantes hypocondriaques?

Chez l'enfant (5)‏ Potomanie Coprophagie Besoin impérieux de boire de grandes quantités d'eau (ou autre liquide)‏ Éliminer causes organiques (diabète...)‏ Psychopathologie: Psychose Comportement névrotique régressif Comportement d'opposition (mère)‏ Coprophagie Peu fréquente, contexte de solitude Perturbation investissement corporel et relation à l'autre

Chez l'adolescent

L'anorexie mentale (1)‏ Épidémiologie Prédominance féminine (95%)‏ Âge de survenue: 12-24ans 95% surviennent à l'adolescence 1-2% des adolescents Classes moyennes et aisées

L'anorexie mentale (2)‏ Clinique Triade symptomatique: les 3 A DSM IV Amaigrissement Aménorrhée DSM IV Perte de poids >25% Âge de début <25ans Troubles importants du comportement alimentaire Absence de toute autre pathologie (organique ou psy)‏ Peur intense de devenir obèse

L'anorexie mentale (3)‏ Anorexie Restriction alimentaire volontaire avec lutte contre la faim Sensation diminue progressivement mais persiste Sélection alimentaire (calcul ++ de l'apport calorique)‏ Conduites en rapport: Vomissements Hyperactivité physique (jogging, natation)‏ Prise de laxatifs, diurétiques, anorexigènes Association parfois à des conduites boulimiques

L'anorexie mentale (4)‏ Amaigrissement Perte >25% du poids initial Fonte musculaire, atténuation des formes féminines Conséquences physiques: Peau sèche, chute des cheveux, altérations dentaires, déshydratation Œdèmes des chevilles et péri orbitaires Hypométabolisme: hypoT°, bradycardie, hypoTA Déni de la maigreur avec altération de l'image de son corps

L'anorexie mentale (5)‏ Aménorrhée D'origine psychologique et biologique Fait suite à l'amaigrissement Primaire ou secondaire en fonction du début Potentiellement réversible Indifférence vis-à-vis du trouble

L'anorexie mentale (6)‏ Autres symptômes Perception de l'image du corps Dysmorphophobie, peur de devenir obèse Pensées obsédantes autour de l'alimentation Hyperactivité motrice et intellectuelle Excès de travail scolaire, mais baisse des résultats Peu de créativité, d'imagination Hyperinvestissement scolaire ou professionnel Pas de détente, diminution du temps de sommeil Diminution de l'intérêt sexuel Activités sportives intenses

L'anorexie mentale (7)‏ Isolement social Troubles du comportement associés: Potomanie, cleptomanie Absence de plaintes psychiatriques

L'anorexie mentale (8)‏ Formes cliniques Anorexie du garçon Rare, suspecter mode d'entrée dans la schizophrénie Évolution moins favorable Forme prépubertaire Avant 1ères règles, retard de croissance Moins bon pronostic, souvent avec symptômes dépressifs Forme restrictive pure Forme de type anorexie-boulimie Fréquente

L'anorexie mentale (9)‏ Diagnostic différentiel Mélancolie Schizophrénie Conversion hystérique TOC Phobie Causes organiques: tumeurs, diabète, maladies systémiques, Crohn

L'anorexie mentale (10)‏ Evolution Longue +++ 1/3 guérison 1/3 persistance de troubles alimentaires ou autres 1/3 non guérison ou décès (par dénutrition ou suicide : 15 - 20 %)‏ Décompensations psy ou organiques

L'anorexie mentale (11)‏ Psychopathologie Troubles de la perception du corps Méconnaissance des besoins corporels Appauvrissement du vécu émotionnel et affectif (refoulement massif pulsions sexuelles)‏ Besoin de maîtrise du corps, triomphe Fantasme d'autosuffisance Maintien de relation de dépendance vis à vis des parents

L'anorexie mentale (12)‏ Importance de l'impact traumatique des modifications physio et psychos de la puberté Refoulement de la sexualité Pauvreté de la vie fantasmatique, onirique Attitudes de masochisme: non satisfaction des besoins Conflictualité autonomie/dépendance Modèles culturels de minceur: personnalités au narcissisme défaillant Ado non investie pour elle-même mais pour satisfaire exigences narcissiques des parents

L'anorexie mentale (13)‏ Prise en charge thérapeutique Traitement long, longues hospitalisations Suivi psy et somatique En milieu hospitalier Si poids <limite physiologique fixée Contrat de poids avec la patiente BMI, isolement familial, objectifs, rééducation alimentaire Si risque vital: gavage gastrique avec nutri pompe Réhydratation Psychothérapie:individuelle, familiale Relaxation, réinsertion scolaire... Surveillance+++: poids TA pouls pesées surprises

L'anorexie mentale (14)‏ Autodestruction prendre soin d'elles Isolement: moyen de mettre en œuvre des processus de séparation indispensables Modalités relationnelles nouvelles Attitude chaleureuse et empathique Cohérence des discours des soignants Réinscription du corps dans une réalité sensorielle (activités esthétiques...)‏

L'anorexie mentale (15)‏ Thérapie familiale Maintenir contact étroit avec parents même en période d'isolement: rencontres avec les soignants Dénouer des liens pathologiques et les renouer autrement Attention à la rivalité parents-soignants

La boulimie (1)‏ Besoin incoercible d'ingurgiter une grande quantité d'aliment S'associe ou pas à l'anorexie Accès boulimiques: fréquence variable Origine multifactorielle 3% de la pop féminine adolescente 2 pics de fréquence: 13 et 18 ans

La boulimie (2)‏ Clinique Crise boulimique Troubles du comportement Période prodromique: ennui, vide, stress, besoin d'absorber des aliments, lutte anxieuse Accès boulimique: brutal, absorption aliments hypercaloriques, crise brève, +/- plaisir Fin: malaise somatique, honte, culpabilité Troubles du comportement Peur de grossir, vomissements, laxatifs, hyperactivité Stratégies d'évitement des crises +/- conduites addictives, kleptomanie, achats multiples Répercussions somatiques Complications des vomissements, dht, aménorrhée

La boulimie (3)‏ Étiopathogénie Problématique narcissique: faillite narcissique et faillite d'identité du sujet Comble vide existentiel par remplissage alimentaire Déplacement du conflit psychique vers la pulsion orale Facteurs socio-culturels Personnalité: obsessionnelle, composante dépressive et anxieuse Pauvreté relative de la vie fantasmatique

La boulimie (4)‏ Traitement Longue prise en charge Éviter toute hospitalisation Thérapie nutritionnelle Psychothérapie cognitivo-comportementale Corriger idées erronées gouvernant la conduite Réapprentissage d'une alimentation (horaires, quantité)‏ Relaxation Réinsertion socio professionnelle +/- thérapie familiale +/- traitement anti-dépresseur