Douleur aigue post-opératoire Dr Gracia Dominique Anesthésiste réanimateur Intervention soignants 2007

Définition de la douleur (OMS) . Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel La douleur a un aspect multidimensionnel physique et/ou psychique Sa perception est individuelle et dépend de facteurs socioculturels, familiaux et spirituels

Textes règlementaires Depuis 1986, la douleur est une priorité de santé publique Programme de lutte contre la douleur: 2 plans Kouchner: -1998-2001 -2002-2005 Accréditation des établissements de santé: première et deuxième phases Création des CLUD Plan cancer 2003-2007 Plan douleur 2006 -2010

Loi du 4 mars 2002: toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur La douleur doit être en toutes circonstances: Prévenue, évaluée, prise en compte et traitée Le non traitement de la douleur peut être considéré comme une faute professionnelle

Comité de lutte contre la douleur (CLUD) Dans chaque établissement de santé Centre de réflexion et de propositions Collaboration entre la direction, la CME, les cadres de santé, la pharmacie et les services techniques Les responsabilités sont de former les personnels médicaux et paramédicaux Et de développer des plan d’amélioration de la qualité dans l’évaluation et le traitement de la douleur

Physiologie de la douleur Le mécanisme de la douleur est un excès de stimulations nociceptives comme dans les traumatismes ou les brûlures Stimulation des récepteurs: les nocicepteurs Transmission du stimulus par les voies de la douleur jusqu’au cortex provoquant la perception de la douleur

Les voies de la douleur Les nocicepteurs cutanés - les mécano-récepteurs stimulent les fibres Ad: douleur initiale brève - les récepteurs polymodaux sensibles aux stimulus mécaniques, thermiques et chimiques stimulent les fibres C: douleur diffuse et prolongée Il existe des connexions entre les 2 systèmes

Les nocicepteurs profonds: Au niveau de la périphérie des organes, des viscères, des parois vasculaires et des muscles striés L’activation est soit directe (mécanique, thermique,chimique) ou par des substances chimiques Le trajet des voies de la douleur -les fibres rejoignent la moelle épinière par la corne postérieure -faisceau ascendant spinothalamique puis -transmission thalamocorticale: transmission du message douloureux au cortex

Systèmes de contrôle de la douleur Le gate control: phénomènes inhibiteurs ou facilitateurs au niveau de la moelle Le système opioïde: synthèse de substance au niveau des récepteurs dans touts les organes Les systèmes sérotonine et adrénaline au niveau cérébral

Epidémiologie de la douleur Importantes variations entre les malades Composante affective et émotionnelle: rôle de l’anxiété et de la dépression Influence de la mémoire et des expériences antérieures Pas de différence en fonction de l’âge ou sexe Les prescriptions se font en fonction du poids

Facteurs prédisposants: La personnalité, le niveau culturel, l’histoire familiale, la situation péri-opératoire Le niveau de douleur est corrélé avec le degré d’anxiété Les expériences antérieures de douleur aggravent le niveau douloureux Les motivations: meilleure analgésie si l’acte est accepté La technique d’anesthésie avec prévention de la douleur postopératoire La chirurgie: les plus douloureuses sont les chirurgies thoraciques, abdominales et le rachis

Attitude des soignants face à la douleur: soignant dépendant Grande variabilité dans entre les patients dans la demande en antalgiques Obstacles nombreux dans la prise en charge: mauvaise évaluation de la douleur mauvaise organisation dans le traitement sous dosages des traitements car surestimation des dangers Méconnaissance de la douleur en général(programmes de formations)

Evaluation de la douleur Paramètre de surveillance au même titre que la prise de: TA, température, respiration, alimentation, transit, glycémie capillaire Information du patient de la nécessité de signaler sa douleur dès son apparition Explication des différentes échelles d’évaluation à l’entrée Rôle propre de l’IDE donc réalisable par les aides-soignants; rôle de tout soignant Traçabilité: « ligne » douleur dans le dossier de soins et transmission orale

Conséquences de la douleur post opératoire La douleur aigue entraine une sécrétion d’adrénaline HTA, tachycardie, augmentation du débit cardiaque Rétention urinaire Stimulation parasympathique en cas de douleur intense(malaise vagal) Hyperglycémie et déséquilibre diabétique Augmentation de la consommation d’oxygène Et risque d’encombrement pulmonaire Risques liés à l’agitation :mobilisation des fractures

Autoévaluation de la douleur Auto-évaluation = A privilégier en post opératoire Mesure de l’intensité de la douleur par le patient Echelle visuelle analogique (EVA): Réglette permettant la mesure en mm Nombreuses présentations(enfant) Echelle numérique: échelle graduée de 0 à 10 Echelle verbale simple(EVS) 5 propositions : 0 pas de douleur, 1 faible, 2 modérée, 3 intense, 4 intolérable

Rôle soignant dans l’évaluation Très en contact avec les patients pour les soins : pansements, perfusions, surveillance en post-opératoire … Il doit: - être attentive pour repérer la douleur et utiliser l’échelle d’évaluation - noter sur le dossier de soins l’évaluation (traçabilité et suivi de la douleur) et transmettre oralement - ne pas commencer un soin si patient non traité (aggravation de la douleur) Programmation du soin essentielle en douleur aigue post-opératoire

Traitement de la douleur L’OMS définit 3 paliers palier 1:intensité modérée antalgique non morphinique palier 2 :intensité intermédiaire antalgique morphinique faible palier 3 :intensité forte antalgique morphinique

Douleur d’intensité modérée Paracétamol:dafalgan,perfalgan Per os ou injectable, 4 fois par jour ,pas de CI Antiinflammatoires :profénid ,biprofénid Per os ou IV ,2 fois par jour Risque si : ulcére gastrique,allergie,insuffisance rénale

Douleur d’intensité modérée Association paracétamol- codéine et antiinflammatoires effets indésirables: nausées,constipation,somnolence Tramadol:per os,injectable;4 fois par jour Effets indésirables chez les personnes agées et risque de dépendance si utilisation prolongée

Douleur d’intensité forte Un seul traitement : la morphine per os : skenan,actiskénan dispositif transdermique:patch durogésic IV en PCA sous cutanée Effets secondaires: dès les premiers jours: constipation a prévenir par hydratation, mucilages, lactulose, lavement nausées, vomissements à traiter: primpéran somnolence, sédation

Autres traitements de la douleur Anesthésie locorégionale péridurale cathéters périnerveux Meopa : kalinox: analgésie de surface avec sédation et amnésie utile pour les pansements, perfusion chez l’enfant Crème EMLA: analgésie de surface ,1 h avant

Rôle Soignant Participer au soulagement de la douleur, c’est être à l’écoute, être attentif et averti pour repérer la douleur Il faut: - utiliser les échelles d’évaluation - programmer un soin ,donner un traitement antalgique avant -évaluer l’efficacité du traitement - assurer des transmissions de qualité dans le dossier de soin: « ligne » douleur

La DPO en pratique Traitement antalgique en peropératoire: en général association: paracétamol plus AINS plus acupan Les 3 médicaments ont un effet synergique En salle de réveil: eva toutes les 10 mn Titration de la morphine: Injection de 2 mg IV toutes les 5 mn Surveillance des effets secondaires, surtout nausées et vomissements Surveillance de la sao2

La DPO dans les services Patient sort de la salle de réveil quand EVA inférieur à 4 Prescriptions d’analgésiques pour les 48 h Les analgésiques doivent être faits à heure régulière avec contrôle de l’EVA avant et après IADE passe le matin et parfois le soir pour : vérifier les EVA ajuster les traitements analgésiques en coordination avec anesthésiste référent

Conclusions La douleur est une des plus anciennes et plus importantes préoccupations de l’humanité Aujourd’hui ,la douleur est dénoncée dans l’actualité pour être mieux soulagée L’approche du patient douloureux demande du temps, de la formation, et l’engagement de toute une équipe