LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES ACCES AUX INFORMATIONS Magali POMAREDE, IFCS AIX EN PROVENCE SIHPA 2007/2008

DOSSIER DE SOINS Définition : « Document individualisé, qui regroupe toutes les informations concernant une personne soignée ou une famille, utiles à l’ensemble des soignants et nécessaires à la mise en œuvre des soins infirmiers et à leur continuité »   Dictionnaire des Soins Infirmiers

CADRE REGLEMENTAIRE Élaboration et Gestion du dossier de Soins : un rôle propre IDE rappelé par les Articles R.4312-28 et R.4311-3, du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 Responsabilité de l’Infirmier(e), garant de : => la sécurité et la confidentialité des transmissions écrites => la traçabilité des soins

PROCEDURE ACCREDITATION « Procédure conduite par l’HAS visant à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou le cas échéant d’un service ou plusieurs services ou sur les activités, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels, portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement » Ordonnance n° 96 – 346 du 24 avril 1996 « Réforme de l’hospitalisation publique et privée » Titre II

DOSSIER PATIENT ET … ACCREDITATION Chapitre 3, Prise en Charge du Patient : Référence 29 : traçabilité du projet thérapeutique Référence 34 : «  La traçabilité des actes et transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier patient » Manuel de l’ANAES = HAS, de septembre 2004

LES TRANSMISSIONS CIBLEES Mode d’écriture Le concept de base : Démarche de soins La macrocible : constat état de santé à l’accueil, retour bloc, sortie… Mène Ta Vie En Douceur ! La cible : énoncé concis sur état de santé Données - Actions - Résultat

ACCES AU DOSSIER MEDICAL Circulaire DHOS n° 2006-90 du 2 mars 2006 : Charte du patient hospitalisé Arrêté du 5 mars 2004 : recommandations bonnes pratiques et accompagnement de cet accès (ANAES) Décret du 29 avril 2002 : éléments dossier patient Loi du 4 mars 2002 n° 2002-303: Droits des malades et Qualité du système de santé Code de la Santé Publique : Articles L 1111.2 (droit à l’information) - L 1111.3 et L 1111.7 (accès aux informations)

PROCEDURE DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL Envoyer un courrier à la Direction Générale (AR non obligatoire) ou à la Gestion Centralisée des Archives / Gestion des Dossiers Médicaux Pour une réponse, remplir et retourner (AR) le formulaire : « Demande d’accès au dossier » en précisant identité et choix d’une consultation sur place, d’une récupération en service ou d’un envoi postal Communication : 48 h à 8 jours (délai de 2 mois, si archivage de plus de 5 ans) Accompagnement médical conseillé

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