Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge

Les besoins nutritionnels du SA (1) 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons) 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j 60% métabolisme de base 10% effet thermique des aliments 20% (facteur de variabilité) pour activité physique Répartition GLP Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P animales) Glucides 50% (privilégier glucides complexes) Lipides : 38% Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

Les besoins nutritionnels du SA (2) Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution) Minéraux Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j) Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer) Fer : 9à12 mg/j Phosphore : 450 mg/j Oligoéléments Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés) Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j couvre les besoins Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

Les fausses idées reçues (1) Sur les apports en général Les personnes âgées n’ont pas besoin de manger autant que les jeunes A mon âge, il n’est plus besoin de faire autant de repas qu’avant Si je mange ce soir, je vais mal dormir Au sujet des laitages Le lait, c’est fait pour faire grandir les enfants Le lait est indigeste Le lait donne de la diarrhée Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier Le gruyère est un fromage de régime Les yaourts décalcifient les os

Les fausses idées reçues (2) Au sujet des aliments protéiques Les œufs font mal au foie et donnent de l’albumine Le foie de veau est le plus nourrissant La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge Le poisson nourrit moins que la viande Il n’est pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus Au sujet des glucides Les fruits et légumes crus font mal au ventre Les épinards sont riches en fer Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés Les biscottes ne font pas grossir Le pain fait grossir Les féculents constipent Le chocolat est dangereux et constipe

L’évaluation du statut nutritionnel Interrogatoire Perte de poids Quantification des apports Mini Nutritional Assessment (MNA) Critères anthropométriques poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2) Impédancemétrie (circonférences du mollet et brachiale, plis cutanés)

Quantification des apports alimentaires Questionnement sur l’alimentation des 24 dernières heures Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3 à 7 jours) Histoire alimentaire Pesée des plateaux (pour la recherche à l’hôpital)

Les critères anthropométriques Le poids Cassure de la courbe de poids ? Index de masse corporelle (IMC ou BMI) Poids / Taille ² Dénutri si BMI  20 La circonférence brachiale Le pli cutané tricipital.

Les indicateurs biologiques Albumine (nle 40g/l) Marqueur de dénutrition chronique Facteur pronostique Préalbumine (Transthyréine) Baisse rapidement lors des dénutritions et des inflammations Critère d’efficacité d’une renutrition CRP (nle 20mg/l) Marqueur d’inflammation aiguë Permet de dissocier une infection d’une autre inflammation Orosomucoïde Marqueur d’inflammation chronique Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la chronicité. Taux de lymphocytes sanguins

Des causes multifactorielles de dénutrition Vieillissement Malnutrition Environnement Affections Médicaments et régimes

Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002 Vieillissement Modification de la composition corporelle Anorexie du sujet âgé Intervention hormones et neuromédiateurs Perte de la sensation de soif Modification du goût (sucré+++) Etat buccodentaire 3% des 80+ ont une denture saine 50% édentation complète Hypochlorhydrie gastrique Malabsorption digestive sécrétion enzymes de digestion Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002

Affections Dépression +++ Syndromes infectieux et inflammatoires Intervention chirurgicale Néoplasies Pathologies digestives Affections chroniques invalidantes Escarres.

L’environnement Isolement matériel et affectif Perte d ’autonomie Hospitalisation Revenus précaires Séjour en institution Domicile inadapté.

Médicaments et régimes Polymédication Régime sans sel Régime sans fibres Régime sans sucre Régime sans graisses Idées reçues et tabous alimentaires.

Les douze signes d’alerte (1) Revenus insuffisants Perte d’autonomie physique ou psychique Veuvage, solitude, état dépressif Problèmes bucco-dentaires Régimes Troubles de la déglutition Deux repas par jour

Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition Les douze signes d’alerte (2) Constipation > 5 médicaments par jour Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l Toute maladie aiguë Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition

Conséquences MPE (1) Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25) Augmentation des coûts de santé (jour) : +60,5% (138$ vs 228$/pt) Augmentation de la durée d’hospitalisation 16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours) Fréquence pathologies infectieuses X2 Covinski et al.,Ann Intern Med. 1999130:563-569; Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239

Conséquences de la MPE (2) Anémie Faiblesse musculaire Fatigue Œdème Décès Escarres Troubles fonctions immunitaires Infections Fracture Troubles cognitifs Surdosage médicamenteux

Mesures préventives Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie) Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes Éviter la polymédication Lutter contre les fausses idées reçues Maintenir un nombre de repas suffisants (3 principaux et 2 collations) Préserver la convivialité des repas Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)

Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ORALE repas enrichis compléments alimentaires (10h-16h-21h) Pas à la place de ...mais en plus de...

Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ARTIFICIELLE Alimentation entérale Alimentation parentérale Sonde naso-gastrique Voie veineuse centrale Durée limitée C I voie entérale Risque infectieux Durée limitée Voie naturelle Risque reflux Sonde de gastrostomie Portacath Durée illimitée Peu d ’effets secondaires Durée illimitée Peu de risque infectieux

Complications nutrition entérale Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours) Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire Occlusion de sonde SNG Reflux gastro-oesophagien Pneumopathies d’inhalation (43%) GPE: Hématome ou infection de paroi Fuite de la stomie Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

Complications nutrition parentérale Plaies veineuses, malposition du cathéter Obstruction du cathéter Complications thrombotiques VVP: 70% à J5 VVC: 10% Complications infectieuses (18-25%) Complications métaboliques Hyperglycémie (20%) Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg) Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

Indications de la GPE Pronostic > 4 semaines Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou maligne) Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie pseudobulbaire) Refus alimentaire (dépression mélancolique)? Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou radiothérapie

Efficacité de la renutrition Appétit Guérison des infections Cicatrisation des escarres Reprise de la force musculaire Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP

Dimension éthique Améliorer le pronostic Eviter les complications Assurer le confort

Cas clinique Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures d’antibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.

Cas clinique TTT actuel: lasilix et augmentin Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.

Cas clinique Que pensez-vous de l’état général de cette patiente?

Cas clinique Existence d’une malnutrition protéino-énergétique par hypercatabolisme IMC < 18 Perte de poids Anorexie Episode infectieux récent

Cas clinique Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?

Cas clinique Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours Echelle MNA

Cas clinique Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?

Cas clinique Albumine Préalbumine CRP

Cas clinique Quelles conséquences redoutez-vous?

Cas clinique Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie Risque de chutes et de perte d’autonomie Risque d’escarres Nouvel épisode infectieux

Cas clinique Quels moyens peut-on proposer?

Cas clinique Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j Suppléments oraux si nécessaire Voire nutrition entérale Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque