APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations Dr Roxana Diehl Dr Olivier Mory

Cas Clinique: Jules Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16ème arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi de Jules C’est le premier enfant de la famille. La grossesse s’est déroulée sans problème particulier. L’accouchement a été eutocique ; les suites de couches ont été simples. PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm

Question : Quels antécédents simples devez-vous rechercher pour organiser son suivi ? Si ces antécédents existent, que devez-vous prévoir, à quelle échéance ?

Réponses - ATCD de luxation congénitale de hanches - examen clinique systématique des hanches à la recherche d’instabilité = au cours des examens systématiques - échographie des hanches à 44 SA d’âge corrigé, soit environ 1 mois de vie - ATCD de surdité familiale - OEA ou PEA et examen ORL précoce - suivi ORL - ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou troubles de la vue précoces - Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois

Question Vous voyez Jules très régulièrement. A 2 mois : Décrivez l’examen ophtalmologique que vous effectuez. Comment calculeriez-vous sa ration alimentaire théorique si Jules était alimenté au biberon?

Réponses Question examen des globes oculaires : taille et symétrie aspect des pupilles : rondes, même taille réactives à la lumière, reflexe photomoteur ? étude de la lueur pupillaire : leucocorie  rétinoblastome ? fixation de l’objet +++ étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf, test de l’écran : occlusion alternée

Examen Médical du 2ème Mois

Dépistage des troubles sensoriels: Introduction Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de relations normales avec son environnement, entravent son développement mental +++ elles doivent être corrigées donc dépistées le plus tôt possible.

Dépistage troubles sensoriels Nouveau carnet de santé Mise en place de tests sensoriels: OPH: Nombre Retentissement sur développement psycho moteur et mental Auditifs: Acquisition du langage Débute dès les 1er mois de vie Dépistage précoce +++  rétablir la relation de l’enfant avec son environnement But: dépister les anomalies dont la prise en charge précoce améliore le pronostic

Interrogatoire OPH Recherche de signes anormaux ( parents) ? Malformation de la région oculopalpébrale Leucocorie Strabisme Photophobie Larmoiement Mouvements oculaires anormaux

Examens de dépistage chez le nourrisson Inspection oculaire: Ptosis obturant l’axe visuel Microphtalmie Colobome Opacité cornéenne Leucocorie épicanthus

Fixation et reflets cornéens Fixation possible dès les 1er mois de vie Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé) Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique Centré, stable et maintenue: système « CSM » Défaillance dans ce système = défaut visuel de l’œil impliqué Strabisme ?

Examen de la vision chez le nouveau né Examen souvent difficile Réflexe photomoteur vif et rapide Attraction du regard vers une source lumineuse douce Réflexe de fermeture des yeux à l’éblouissement Instabilité oculaire Dépistage de troubles sérieux nécessitant un traitement rapide: Cataracte , glaucome

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Réflexe de fixation présent Réflexe de poursuite complété par le réflexe conjugué de la tête et des yeux Acuité visuelle impossible à évaluer à cet âge

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Oeil larmoyant sans anomalie de taille des globes oculaires : Obstruction du canal lacrymal ? Mais toute anomalie de taille ou d’aspect doit être vérifiée par l’ophtalmologiste Grande cornée trouble glaucome congénital Lueur pupillaire anormale: Cataracte

Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Toute déviation bloquée des yeux avis OPH Toute indifférence à la lumière et à l’entourage est suspecte !

 Attention piège ! Indifférence complète à la lumière et à l’entourage Associé de plus avec des mouvements anormaux et incoordonnés des globes oculaires voire un Nystagmus Le signe digito-oculaire de Franceschetti: Phosphènes provoqués  signe d’une Cécité centrale

Question À 5 mois lors de votre examen clinique, que faite vous de plus qu’à 2 mois pour l’examen ophtalmologique ?  l’étude des reflets pupillaires à la recherche d’un strabisme

Dépistage du strabisme Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans Nécessité d’un dépistage et traitement précoce avant le développement d’une amblyopie fonctionnelle Ne s’arrange pas avec l’âge ! Évident, pfs intermittents ou latents Faux strabisme  épicanthus Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++ FO: rétinoblastome, choriorétinite , malformations, atrophie optique

Reflets Cornéens

Oculomotricité extrinsèque Étude des mouvements oculaires dans différentes positions < 3 mois: mouvements mal coordonnés > 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite acquis Paralysie oculomotrice: Un œil ne peut aller dans une des directions du regard Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles Amblyopie ?

Oculomotricité extrinsèque Strabisme: Axes visuels non parallèles, déviation constante Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher une cause organique: rétinoblastome ?

Amblyopie ? Occlusion alternée ou test de l’écran On cache alternativement les deux yeux Avec la main Occlusion de l’œil amblyope bien supporté Occlusion de l’œil sain déclanche est mal supportée.

Amblyopie :Signe de la Toupie L’attention de l’enfant est attiré par un objet : du côté non amblyope  Seul les yeux tournent pour fixer l’objet du côté de l’œil amblyope  l’enfant doit tourner la tête pour le fixer avec l’autre oeil

Vision binoculaire Amblyopie  vision binoculaire Stéréotest de Lang: Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir des dessins si la vison binoculaire est normale

Question Quels sont les vaccins obligatoires qui doivent être réalisés à cet âge : D, T Polio Quels sont les vaccins recommandés souvent associés aux précédents: Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti pneumocoque,

Question : La mère vous demande un certificat d’aptitude à la vie en collectivité car elle désire l’inscrire en crèche. Pouvez vous le faire? Argumenter

Faut il faire le BCG ? Décret N° 2007- 1111: Abandon de la revaccination et des tests tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004 Suspension de l’obligation vaccinale pour: Les enfants de < 6 ans à l’entrée en collectivité Recommandation forte de vaccination le + tôt possible pour les nourrissons/enfants à risque élevé IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination sauf pour les Nrs 3 mois

Qu’est ce qu’un nourrisson /enfant à risque élevé de tuberculose ? enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux

Pays de forte endémie tuberculeuse le continent africain dans son ensemble ; le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS ; dans l’Union européenne: Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

Nombre de Cas de Tuberculose en France

QCM 1 Les vaccins: Assure une prophylaxie passive Assure une prophylaxie active Peuvent être avec des germes entiers Peuvent être avec des protéines Peuvent être avec des polysaccharides

QCM 1 Les vaccins: Assure une prophylaxie passive Assure une prophylaxie active Peuvent être avec des germes entiers Peuvent être avec des protéines Peuvent être avec des polysaccharides

Définition Préparation antigénique Immunoprophylaxie active Protection différée et durable

QCM 2 Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants: Coqueluche Polio oral Polio injectable Rubéole Tétanos

QCM 2 Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants: Coqueluche Polio oral Polio injectable Rubéole Tétanos

QCM 3 Choisissez les vaccins inertes: Diphtérie Rougeole Oreillons Grippe Hépatite B

QCM 3 Choisissez les vaccins inertes: Diphtérie Rougeole Oreillons Grippe Hépatite B

Classification Vaccins vivants BCG Polio po Rougeole Ourlien Rubéole Varicelle Amarile

Classification Vaccins inertes bactériens Complets: coquelucheux Fractionnés: anatoxines tétanique (toxines détoxifiées) diphtérique polysaccharides: Hib (Ag capsule) pneumo méningo A-C autres: coquelucheux acellulaire

Classification Vaccins inertes viraux - Complets: polio inactivé hépatite A grippal rabique - Fractionnés: hépatite B

Vivants: après une dose, protection proche de celle d’une infection naturelle, accélérée (2 semaines) et prolongée Inertes: plusieurs doses successives pour une réponse immunitaire

QCM 4 Après une vaccination: La réponse primaire assure une protection rapide et durable La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag

QCM 4 Après une vaccination: La réponse primaire assure une protection rapide et durable La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag

Réponse primaire: 1er contact avec l’Ag Ascension différée et lente des Ac (IgM) Pic à 2-4 semaines, faible Réponse secondaire: tout contact ultérieur avec le même Ag Ascension rapide (jours), importante et durable des Ac (IgG) Ex: vaccination par anatoxines

QCM 5 Vaccination contre-indiquée si: Fièvre Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie

QCM 5 Vaccination contre-indiquée si: Fièvre Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie

Contre-indications Générales: Propres aux vaccins vivants: Fièvre Maladies infectieuses en cours d’évolution Propres aux vaccins vivants: Grossesse (si vaccination, pas d’indication d’ITG) Maladie maligne évolutive (sauf BCG) Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie, chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit immunité cellulaire Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent

Contre-indications Propres à chaque vaccin: Coqueluche: encéphalopathie évolutive convulsivante ou non forte réaction consécutive à une injection antérieure: convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de choc survenus dans les 48 heures après l'injection. Allergie aux protéines de l’œuf: grippe, fièvre jaune (rougeole, oreillons) Allergie à l’un des constituants du vaccin Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque  Non

Question Vous voyez Jules lors de la visite de 12 mois. La quadripédie est acquise . Il se tient debout seul , fait quelques pas avec appui mais ne marche pas seul. Le langage se compose de babillage, pas de mot répété. Semble être peu réactif à son prénom Est-ce normal, Docteur ?

Réponse Développement moteur parait conformé avec l’âge de l’enfant Date d’acquisition de la marche ? Autre commentaire ?

Question Visite de 20 mois: Que suspectez vous ? Un trouble auditif Jules marche depuis 8 jours avec quelques chutes. Il crie beaucoup et a tendance à faire des colères. Il ne se retourne pas quand sa mère entre dans la pièce où il se trouve. Que suspectez vous ? Un trouble auditif

Carnet de santé: examen du 24 ème mois

Dépistage des troubles de l’audition 1 enfant sur 2000 Nouveau nés suspect de surdité 7 % des enfants prématurés ou réanimés Développement du dépistage systématique

Dépistage des troubles de l’audition: facteurs de risques Antécédents familiaux: Surdité Consanguinité âge parental avancé Antécédents personnels: embryofoetopathies ( CMV, rubéole,herpès, toxo) poids de Nce < 1500g, prématuré < 32 SA SFA: apgar à 3 à 5 min Ventilation ou besoin en O2 > 10 jours Malformations tête et cou Hyperbilirubinémie sévère avec EST ou photothérapie intensive Méningites et sepsis néonataux Traitements par Aminosides en fin de grossesse en période néonatal > 5 jours

Dépistage des troubles de l’audition Surdités: De transmission, oreille ext. ou moyenne De perception: oreille interne Classement: Surdités légères : perte auditive de 15 à 40 dB Surdités moyennes: perte de 41 à 70 dB où des éléments +/- nombreux de la parole sont perçus Surdités sévères : perte de 71 à 90 dB rien perçu sauf voix forte Surdités profondes: perte > 90 dB rien n’est perçu

Étiologies des Surdités Surdités congénitales génétiques: Transmission dominante ou récessive, isolée ou associée à un Sd dysmorphique  antécédents familiaux de surdité ? Surdités congénitales: Liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine virale ou toxique Surdités périnatales: Liées à l’anoxie cérébrale, l’hyperbilirubinémie, infections (méningites…) Surdités de transmission: les + fréquentes Bouchon cérumen, otites Moyenne importance, difficile à dépister, enfant étourdi voire débile Surdités de perception: Infectieuses, toxiques, traumatiques ,tumorales Inconnue : surdités bilatérales sévères ou profondes dans 30 % des cas

Examens de l’audition à la Naissance Utilisation de réactions réflexes au bruit Enfant découvert, à plat dos, 2 oreilles dégagées Bruit calibré à 5 cm de l’oreille Déclenche des réactions motrices localisées: Moro, clignement de paupières, réaction d’arrêt Pfs réactions retardées 10-20 sec, pfs accoutumance donc examen difficile +++ Réponse positive à 60 dB chez le Nné si pas de réponse à 90 dB  suspect

Examens de l’audition à la Naissance Les otoémissions acoustiques provoquées: Stimulation de l’oreille par un son bref entre 0 et 30 dB  production par les cellules ciliés d’un son complexe Enregistrement dans le CAE 7 à 8 millisec après stimulation : c’est le temps nécessaire à l’onde sonore pour aller jusqu’aux cellules de l’organe de Corti et au signal émis pour revenir dans le CAE. La présence d’otoémission provoquée confirme une fonction cochléaire normale

Examens de dépistage en dehors de la période néonatale Examen clinique Étude du comportement Étude du langage Audiométrie vocale Audiométrie tonale Utilisable en champ libre ( 2 oreilles) ou au casque par voie aérienne ( séparément)

Interrogatoire troubles comportement Indifférence générale aux sons Absence de réponse aux mots, à la voix Vocalisation peu distincte, rareté du rire Intérêt plus marqué pour les choses que les personnes Hurlements et cris perçants => plaisir ou besoin ou contrariété Colère , irritabilité par la difficulté à se faire comprendre Agitation

Examen clinique Les rhinopharyngites à répétition si fréquentes chez l’enfant peuvent entraîner : Obstruction tubaire et Otite séreuse Hypoacousie chronique : -25 dB retenti sur la compréhension et l’acquisition du langage Intervient alors en plus du traitement médical: Adénoidectomie, paracentèse, aérateurs trans-tympaniques

retour

Tympan normal retour

OMA congestive OMA retour

Otite séreuse retour

suite

Développement du langage 1er mois: cris et grognements 2 - 3 mois: vocalisations 4 - 6 mois : babil , gazouillis 6 - 7 mois: Voyelles antérieures « a » « e »puis consonnes labiales « m » « p » et dentales « d » « t » 8 - 9 mois : dissyllabes répétitives « ma » « da »  Signe d’alarme non apparition du phonème et de sa répétition 12 – 18 mois : 1er mots, exclamations, onomatopées 18 mois: 1éres associations de mots 24 – 36 mois: enrichissement vocabulaire 50 à 100 mots à 20 mois => 100 à 300 à 24 mois => 1000 à 3 ans Phrases de 3 à 4 mots Apparition du « je »  individualisation de l’enfant comme personne > 3 ans: utilisation de mots abstraits

Tests de dépistage: Les jouets sonores de Moatti Cris d’animaux: Oiseau 2000 – 9000 Hz Chat 1000 – 8000Hz Mouton 500 – 5000 Hz Vache 100 – 4500 Hz Intensité : 60 dB à 1 mètre et  de 5 dB / mètre Enfant sur les genoux de sa mère, hors de sa vue Commence par oiseau Réaction d’orientation investigation, risque de méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB

Tests de dépistage: Audiométrie vocale Test du nom: À 2 ans 2ans ½ Placé derrière l’enfant occupé à jouer Émission de son nom à voie nue l’enfant se retourne s’il entend vers la source sonore Test des phrases: Conditions techniques Idem Répéter des phrases ou exécuter des ordres Test de la voix: voix chuchotée, voix normale sans et avec lecture labiale

Tests de dépistage: La Tympanométrie on soumet le conduit auditif externe à des pressions variables entre + 200 et - 400 mm d' H2O Étude l'amplitude, la compliance (inverse de l'impédance) en fonction de la pression La courbe résultante constitue le tympanogramme.

Réflexe d’orientation conditionné ou « peep show » Nécessite une participation active de l’enfant Conditionné à répondre aux stimuli sonores par un geste ou une rotation de la tête qui fait apparaître une image attrayante sur un écran Cet apprentissage incite l’enfant à découvrir le son qui fait apparaître l’image Testing de chaque oreille possible Réalisé chez l’ORL

Dépistage des surdités: Audiogramme: Diagnostic précis, topographique, qualitatif Méthode subjective Coopération de l’enfant Si irréalisable: âge,tr. du comportement… Faire des Potentiels évoqués auditifs PEA Méthode objective

Conclusions Le développement de l’enfant s’est simple quand on a eu des enfants … Savoir Écouter les parents +++: ne pas banaliser les inquiétudes parentales Le dépistage et le diagnostic précoce d’une déficience sensorielle est très important  retentissement sur le développement

immunodéficience cellulaire, La vaccination par un vaccin vivant est contre-indiquée chez les malades dont le système immunitaire est déficient immunodéficience cellulaire, infection avancée à VIH/SIDA (CD4 < 500/µl entre 1 et 5 ans, <200/µl à partir de 6 ans )et qui prennent un traitement immunosuppresseur (en particulier, prednisone >=2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour pendant > 14 jours).