Initiation au monde de la santé Raisonnement médical et démarche diagnostique JLBosson Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Objectifs pédagogiques Ce n’est pas : devenir un médecin ie prendre une décision concernant la Santé d’un individu C’est être un interlocuteur « passionné », efficace et apte à participer à des projets dans le monde de la santé Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Objectifs pédagogiques Acquérir du vocabulaire Ethymologie Origine latine ou Grecque très fréquente et internationale Communiquer Se faire reconnaître comme étant de la « famille » Comprendre les base du raisonnement médical gestion de l’incertitude rapport bénéfice/risque raisonnement probabiliste, raisonnement diagnostique par élimination on commence par le plus grave pas par le plus fréquent Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Objectifs pédagogiques Connaître l’origine, le format et les qualités de l’information nécessaire à la prise de décision sensibilité, spécificité, reproductibilité, valeur prédictive positive et négative Savoir décrire un problème médical dans sa dimension Santé Publique incidence, prévalence, mortalité, handicap, organisation des soins, enjeux sociologiques et économiques Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Les Soins Ce sont les actes par lequel on soigne mais on dit aussi vaquer aux soins du ménage, prendre soin de sa voiture… Le mot germanique (apporté par les Francs) tourne autour de la nécessité et du besoin. Avoir soin d’une personne c’était au moyen âge s’en inquiéter, se préoccuper de ses besoins prends soin de mon enfant Un souci majeur c’est la santé Au XVII siècle on passe de se soucier à agir pour que cesse le souci : thérapeutique = soigner Les vrais soins supposent un partage d’inquiétude et exclus l’indifférence = dimension humaine de la Médecine Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson Le médecin récepteur Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson Le médecin émetteur Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Démarche diagnostique L’interrogatoire permet de : reconstituer l’histoire récente : c’est l’anamnèse d’évaluer le contexte général (« terrain ») Facteur de risque (notion épidémiologique) Facteur présent avant l’apparition d’une maladie Qui augmente le risque de cette maladie Conduite addictive Tabac, alcool, drogues, sexe, jeux, argent…..; Conditions de vie sanitaires (peinture au plomb, environnement et santé) entourage, environnement familial, psychologique Antécédents (les pathologies connues du patient) Révolus ATCD d’appendicectomie Actifs Diabète Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

L’examen clinique (lit) C’est le recueil de symptômes objectifs Il est orienté par les premières hypothèses diagnostiques Inspection (la peau, les tumeurs, la conjonctive…) Palpation Adénopathie Hépatomégalie, splénomégalie Auscultation (stéthoscope) cœur, poumon, vaisseaux, abdomen Evaluation des constantes de base Fréquence cardiaque ou respiratoire, température corporelle , tension artérielle Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Syndrome L’ensemble des symptômes s’organise en syndrome Ensemble de symptômes cohérents ayant une même étiologie ou cause EX : Fièvre, arthralgie, myalgies, céphalées Un syndrome peut correspondre à plusieurs étiologies C’est le début de l’organisation de la démarche diagnostique Principe d’unicité Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Démarche Diagnostique Le diagnostic positif : affirmer la présence d’une pathologie Le diagnostic différentiel : évoquer d’autres étiologies pouvant correspondre aux mêmes symptômes Le diagnostic étiologique : affirmer la cause conditionne le traitement en complément de la notion de traitement symptomatique Diagnostic de gravité, diagnostic d’extension … Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

La conduite à tenir (CAT) est fonction de Hypothèse(s) prioritaire(s) La plus grave (notion pronostique) Raisonnement pragmatique Les hypothèses pouvant conduire à un changement d’attitude (pathologie curable) Les hypothèses pouvant être affirmées (diagnostic positif) ou infirmées (diagnostic d’élimination) de la manière la plus simple (examens complémentaires, biologie, imagerie…) Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Prise en charge multitache Démarche étiologique (plusieurs hypothèses évoquées en parallèle) Traitement symptomatique et ou étiologique démarche probabiliste (ATB), rapport bénéfice / risque des traitements Interaction terrain / examens complémentaires Insuffisance rénale et iode, scanner et grossesse Interaction traitement étiologie épreuve thérapeutique Interaction terrain / traitement notion de contre indication absolue ou relative Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE : PRINCIPES DU RAISONNEMENT Primum non nocere Etape 1 recueil des informations et formulation d’hypothèses diagnostiques Symptômes et anamnèse Facteur de rique : tabac, alcool, voyage ?, exposition professionnelle … Antécédents : personnels (dt vaccination) familiaux, médicaux et chirurgicaux Informations Collectivité (santé publique) notion épidémique ? expérience personnelle et rôle des réseaux sentinelles Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE : PRINCIPES DU RAISONNEMENT Primum non nocere Le médecin s’appuie parfois sur un complément d’information obtenu par des examens complémentaires non orienté numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bandelettes urinaires…. Le médecin s’appuie toujours sur la cohérence de ces hypothèses avec ses connaissances physiopathologiques et sa connaissance ou sa perception du contexte psychosocial du patient. Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE : PRINCIPES DU RAISONNEMENT Primum non nocere Etape 1 bis : rechercher des signes de gravité impliquant une démarche thérapeutique urgente Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Etape 2 hiérarchisation des hypothèses Premier principe toujours évoquer ce qui est le plus grave même si ce n’est pas le plus probable Deuxième principe : toujours évoquer ce qui se soigne (ce sur quoi on pourra agir) On va alors définir : Une hypothèse principale (la plus probable) Des hypothèses secondaires dites diagnostic différentiel Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Etape 3 Confirmation / élimination des hypothèses Dans une même démarche on va chercher à éliminer les diagnostics les plus dangereux conforter le diagnostic le plus probable par la prescription d’examens complémentaires Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Etape 3 Confirmation / élimination des hypothèses Première contrainte : ne pas nuire Iatrogénicité (de iatrogène générer par les soins) de certains examens iode et allergie, iode et insuffisance rénale… toujours la balance bénéfice/risque et le devoir d’information du patient meilleure prévention des plaintes Incidentallome : il n’est pas toujours anodin de découvrir une anomalie lors d’investigations complémentaires (ou paracliniques). Une prescription tout azimut (ouvrir le parapluie, bilan complet) d’examens performants conduit obligatoirement à la découverte d’anomalie n’ayant rien à voir avec les symptômes. Cette anomalie impose elle-même des compléments d’information… Sans insertion dans un contexte clinique l’imagerie n’a pas de sens Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Incidentallome Ex : découverte d’une image ronde de 8 mm de diamètre lors d’une échographie abdominale demandée lors d’une gastro-entérite banale. Examen inutile Le radiologue évoque un kyste bénin mais n’élimine pas un cancer Ponction transjugulaire pour anapath Hémorragie par plaie de la veine porte ce qui impose une hépatectomie partielle d’hémostase en urgence. L’anesthésie elle se complique….et en post-opératoire le malade présente… et au fait que sont devenus les symptômes ayant « justifié » l’échographie ? Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Etape 3 Confirmation / élimination des hypothèses Deuxième contrainte : les contraintes opérationnelles Plateau technique local Accessibilité Disponibilité L’accès au soins est un des déterminants majeurs dans le choix de son lieu de vie Rôle +++ des réseaux et de la télémédecine ne pas transférer le malade mais l’information Troisième contrainte : l’économie Médecin citoyen Médecin surveillé Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Raisonnement probabiliste : principe Le but est de transformer une probabilité de maladie a priori probabilité clinique défini avant l’information fournie par un examen complémentaire en une probabilité de maladie a posteriori en intégrant dans la démarche diagnostique l’information fournie par un examen complémentaire Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Raisonnement probabiliste : champ d’application Applicable à toutes les étapes de la démarche diagnostique Probabilité avant / après le recueil d’un signe clinique Probabilité avant / après un dosage biologique Probabilité avant / après explorations (ED, Scintigraphie, TDM) Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Raisonnement probabiliste : Pourquoi ? Le signe clinique parfait pathognomonique ou l’examen complémentaire idéal (sensible et spécifique à 100 %) n’existe pas La démarche diagnostique est une suite d’évaluation de la probabilité d’une maladie intégrant des informations successives Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Raisonnement probabiliste : Pourquoi ? Quand cette probabilité est estimée trop forte (> 99 %) ou trop faible (< 1 %) on décide malade ou non malade et on arrête les investigations On est jamais en situation de certitude absolue Le vivant, ce n’est pas un théorème de maths démontrable Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Formule de Bayes Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Définitions de base Test + maladie Faux Positifs Faux Négatifs Vrai Positifs Vrai Négatifs Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Rapport de vraisemblance (Likelihood ratio) Regrouper la sensibilité et la spécificité de l’examen complémentaire en un seul indicateur, le rapport de vraisemblance : LR+ = P(T+/M+)/P(T+/M-) = VP/FP Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson Diagramme de Fagan Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre? Enquête de pratiques, 116 services d’urgence 1529 malades suspects d’EP, démarche réalisée dans les centres Suivi à 3 mois Démarche non conforme aux recommandations: 43% Confirmation de l’EP: 8%; exclusion de l’EP: 57% EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement Récidive thromboembolique Démarche appropriée: 1,2% Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001) Roy et al Ann Intern Med sous presse Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson Traditions Enjeux financiers Secret médical Ethiques Transmission du savoir Honneur Jugement par les paires Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Code de déontologie médicale Art.2. Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort. Art 4. Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Code de déontologie médicale Art 1l. Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l'évaluation des pratiques professionnelles. Art 12. Le médecin doit apporter son concours à l'action entreprise par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l'éducation sanitaire. La collecte, l'enregistrement, le traitement et la transmission d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi. Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Code de déontologie médicale Art 13. Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur d'une cause qui ne soit pas d'intérêt général. Art 14. Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s'imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical. Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Code de déontologie médicale Art 33. Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. Obligation de moyens pas d’obligation de résultat Art 64. Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Maladie thrombo-embolique veineuse Démarche diagnostique Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Objectifs pédagogiques MTE comprendre les mécanismes physiopathologiques conduisant à l’expression clinique des symptômes comprendre le mode d’évaluation de la probabilité clinique comprendre le mode de raisonnement dans l’enchaînement des examens complémentaire comprendre la notion de balance bénéfice / risque dans les choix thérapeutiques connaître les notions de sensibilité, spécificité, valeur prédicitive positive et négative comprendre le vocabulaire médical dans ce domaine afin d’être capable de lire et interpréter rapidement un article scientifique sur ce sujet. Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Définition MTE Thrombose veineuse profonde TVP caillot de sang dans les veines des membres infs Embolie pulmonaire Migration du caillot dans les artères pulmonaires Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Epidémiologie Incidence annuelle 100 à 300 cas par an en France 20 à 30 000 décès Diagnostic difficile Augmentation d’incidence car personnes âgés 30 % de décès si pas de TTT Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Histoire naturelle Naissance dans les remous au contact des valvules (stase) Extension par strates Successives pas de symptôme TVP Risque EP +++ Thrombus complet Sp TVP +++ Risque EP + Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Symptômes TVP Douleur Unilatérale +++, provoquée ou spontanée Mécanisme ? Diagnostic différentiel ? Œdème Unilatérale +++ Sensibilité, spécificité de ces Sp ? Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Symptômes EP Diminution des échanges gazeux = risque vital donc compensation: Dyspnée Dys = ça marche pas Pnée = air donc poumon (apnée, pneumatique) Polypnée Poly = « trop, multiple » Polypnée = fréquence respiratoire trop rapide Valeur normale ? Diagnostic différentiel ? Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Symptômes EP Embolisation distale = douleur thoracique Liée à l’atteinte de la plèvre Le poumon n’est pas innervé Brutale, spontanée souvent postérieure Parfois responsable de malaise Diagnostic différentiel ? Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson

Principaux facteurs de risque Définition ? Master ISM / TIS/ LP Octobre 2009 IS JL Bosson

Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson Rôle de la clinique Le médecin avec son interrogatoire signes fonctionnels, facteurs de risque son examen clinique palper les mollets, ausculter les poumons…. Peut combiner ces informations pour Évaluer une probabilité a priori de MTE Évoquer des diagnostics différentiels Envisager la prescription d’examens complémentaires Master ISM / TIS/ LP 3 & 10 novembre 2010 IS JL Bosson