Infection du site opératoire Dr Diamantis Unité d’hygiène et de lutte contre les infections nosocomiales, Hôpital Bichat

Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. profonde : Présence de pus à l’incision ou Présence de micro-organismes ou Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgien Inf. profonde : Écoulement purulent (drain) Signes locaux + ouverture + micro-organismes Infection : réintervention ou radio/histo Inf. organe espace : Idem, mais touche l’espace abordé Aponévrose

Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Présence de pus à l’incision ou Présence de micro-organismes ou Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgien Inf. profonde : Écoulement purulent (drain) Signes locaux + ouverture + micro-organismes Infection : réintervention ou radio/histo Inf. organe espace : Idem, mais touche l’espace abordé Aponévrose Survenue dans les 30 jours post-opératoires, ou dans l’année en cas d’implantation de matériel

Physiopathologie Le plus souvent : contamination du site opératoire durant l’intervention : Présente avant l’incision (CC II, III ou IV) Apportée par le geste opératoire (Chirurgie de CC I, propre) Association portage nasal de S. aureus – ISO à S. aureus Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie Plus rarement : post-opératoire : « Lâchage de sutures » de viscère creux, Foyer non fermé en fin de chirurgie (perte de substance) Très rarement : pansements, voie hématogène Transmission : Aéroportée ? Manuportée ? Contamination de contiguïté ?

Élargissement du champ : IAS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

Infection du site opératoire Infection superficielle (révision 2007) Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture (ou culture non faite) Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

Infection du site opératoire Infection profonde et de l’organe espace (révision 2007) Regroupement des deux définitions en une seule Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien Et au moins un signe inflammatoire local ou général Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionelle Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

Epidémiologie 3ème cause d’infection nosocomiale (environ 10%), Mais fréquence proche de l’infection urinaire en chirurgie 6 à 7 M d’interventions chirurgicales par an en France Incidence Globale : environ 2 % variable selon la classe de contamination (<1% à plus de 20%) Infection superficielle (50%), profonde/organe espace (50%) Conséquences : Létalité : environ 4% (direct ou indirect) Prolongation de durée d’hospitalisation : 4 à 8 jours

Diagnostic Délais habituels : J5 – J20 post-opératoire Signes locaux inflammatoires, puis écoulement purulent Infection superficielle : diagnostic microbiologique non nécessaire Fièvre inconstante, mais parfois isolée (infection organe-espace) : Exploration radiographiques Ponctions dirigée (échographie, TDM) : diagnostic microbiologique indispensable Diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire : thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter)

ISO superf. après chirurgie cardiaque

ISO après chirurgie du tendon

Infections du site opératoire Épidémiologie microbienne NNIS CCLIN SE (1999-2001) (1990-96) Total Orthop. Digestive - S. aureus 20 22 42 11 - SCN 14 12 16 7 - Autres cocci Gram+ 15 14 8 17 - Entérobactéries 22 36 19 44 - P. aeruginosa 8 8 9 7

Infections du site opératoire Épidémiologie microbienne en chirurgie cardiaque Reg. Paris., 97-98 Trouillet, 1988 BCB 96-2002 (7 sces, 198 med) (130 med) (123 med) - S. aureus 34% 36% 59% - S. coagulase neg. 19% 26% 9% - Autres cocci Gram+ 20% 7% 9% - BGN (Eb, aérobies stricts) 26% 26% 21% - Autre 1% 4% 2% - Culture négative 7% 5% 4%

Facteurs de risque Facteurs de risque Score ASA ASA 1 : ASA 2 : Ages extrêmes diabète, obésité Immunodépression Dénutrition Infection à un autre site Hospitalisation prolongée Chir en urgence Score ASA ASA 1 : Pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte ASA 2 : Perturbation modérée d’une grande fonction ASA 3 : Perturbation grave d’une grande fonction ASA 4 : Risque vital imminent

Facteurs de risque Classes de contamination Classe I (propre) Pas de traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux Risque d’ISO : < 2% Classe II (propre-contaminée) Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime, ou rupture minime d’asepsie Risque d’ISO : 2-5% Classe III (contaminée) Viscère infectés (urines, bile), traumatisme ouvert < 4h. Rupture franche d’asepsie Risque d’ISO : 5-10% Classe IV (sale) : Pus ou traumatisme ouvert > 4 h. Risque d’ISO > 10%

Facteurs de risque Scores de risque (NNIS) Score ASA > 3 Classe de contamination III ou IV Durée de chirurgie prolongée

Surveillance des ISO ISO et chirurgie en urgence (CCLIN Paris-Nord, 1998)

Transmission par l’environnement Hépatites B après transplantation cardiaque 10 ans (juillet 1984 – mai 1994) : 770 TC, 86 conversions Ag HBs (taux d’attaque : 11.2%) Facteurs de risque : - Même Nbre de biopsies - Croisement de patients AgHBS+ : 10.3 (C) vs 8.5 (T) 8 génotypes différents, responsables de 3 à 24 cas groupés Rosenheim M, Bull Epidémiol Hebdo, 1997

CONTAMINATION AERIENNE AU BLOC OP.

Traitement curatif ISO superficielle : Débridement, cicatrisation dirigée (pansements) Pas d’antibiothérapie Évacuer les collections abcédées Antibiothérapie En cas d’ISO profonde ou organe-espace Toujours prélèvements avant antibiothérapie (pas de pari sur les germes responsables des infections associées aux soins) Discuter l’ablation du matériel

Prévention En pré-opératoire Durée courte d’hospitalisation pré-op Traiter les infections pré-existantes Renutrition, kinésithérapie Douche antiseptique juste avant l’intervention Dépilation : Ne pas en faire autant que possible Jamais de rasage, toujours la tondeuse

Rasoir ou tondeuse ?

PREVENTION DES ISO Méthode de dépilation 1013 patients, chirurgie générale Randomisation, stratification par classe de chirurgie (I vs II+III) Alexander et al, Arch Surg, 1983

Dépilation Les faits L’absence de dépilation est la meilleure méthode (Taux d’ISO, %) 0 Tonte Rasage Cruse (1980) 0.9 1.4 2.5 Court-Brown (1981) 7.8 7.9 12.4 Mishriki (1990) 6.4 9.2 Horgan (1997) 3.3 6.9 Ratanalert (1998) 3.7 6.5 Moro (1998) 1.5 4.6 CCLIN SE (2001) 0.5 1.1 1.2

Dépilation Les faits Choix de la méthode de dépilation, si nécessaire : (Taux d’ISO, %) Crème Tonte Rasage Seropian (1971) 0.6 5.9 Westermann (1979) 2.0 8.5 Alexander (1983) 5.5 9.4 Sellick (1991) 0.2 1.2 Ko (1992) 0.6 1.3 CCLIN SE (2001) 0.8 1.1 1.2 Délai de la dépilation : Le jour La veille Seropian 3.2 8.2 Mehta 4.9 12.4

Dépilation Recommandations Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per- et post-opératoires (B-1) Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1) Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention (E-1)

Désinfection cutanée au bloc opératoire Recommandations Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A-1) La phase de détersion doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage avant la désinfection (B-3) Il est recommandé de privilégier la désinfection avec un antiseptique alcoolique (B-3) Il est recommandé d’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B-3)

Noter la date d’ouverture sur le flacon Respecter les indications !!! Noter la date d’ouverture sur le flacon 3. LES ANTISEPTIQUES DETERSION ANTISEPSIE P Bétadine® scrub, Solution moussante, Pompe doseuse O L PEAU SAINE CICATRICE/PEAU LESEE MUQUEUSES Y V I Bétadine® alcoolique Bétadine® dermique Bétadine® gynécologique D (alcool 70%, PVPI 5%) (PVPI 10%) O N (PVPI 10%) E I Bétadine® bains de bouche O D E (PVPI 10%) E Hibiscrub®, solution Hibitane® champ Le Dakin peut être utilisé sur peau lésée ou muqueuse C moussante à 4%, (alcool 70%, CHX 0,5%) H (détersion préalable au savon doux) pompe doseuse L O R Chlorhexidine aqueuse à 0,05% H E X La chlorhexidine est contre-indiquée sur les muqueuses I D I N E

Désinfection cutanée au bloc opératoire Recommandations Il est déconseillé de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention (technique dite de l’emballage) (D-3) Il est déconseillé de dépiler le patient en salle d’opération (D-3) Il est déconseillé d’essuyer le produit antiseptique avant séchage (D-3) Au final : trois ou quatre applications d’antiseptique (vs 5 dans les « 100 recommandations »)

Prévention Au bloc opératoire Préparation cutanée : Détersion Puis antisepsie avec antiseptique alcoolique Champs stériles Equipe chirurgicale : Lavage ou friction chirurgicale des mains Habillage chirurgical (masque, charlotte, casaques, gants stériles) Entretien des salles opératoires Traitement de l’air (filtration absolue, surpression) Respect des règles d’hygiène et de la discipline en salle opératoire

Impact of NI surveillance SENIC Project (1970-1975) Relative changes of NI rates Without infection control programs With infection control programs Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

Surveillance des ISO Surgical site infection Patients at very low risk for SSI (NNIS=0, < 60 years, scheduled surgery, hosp. < 24 h.) Savey A et al, HygièneS, 2002

Nouveaux moyens de prévention Normothermie Ventilation en FiO2 > 80% ? Contrôle de la glycémie Il est recommandé de maintenir une glycémie < 2g/L pendant la période post-opératoire (48 heures) (A-1) Mais difficultés de mise en œuvre et de surveillance Décontamination d’un portage nasal de S. aureus (ch. cardiaque)

Prévention du risque infectieux au bloc opératoire 1 – Préparation cutanée Douche(s) préopératoire(s) (protocole) Dépilation : absence, tonte, épilation chimique, rasage? Préparation cutanée au bloc opératoire Coordination salle d’hospitalisation – bloc opératoire 2 – Antibioprophylaxie Choix de la molécule Indications (chirurgies propres, propres - contaminées) Dose et heure de la première injection, réinjections Voie d’administration intraveineuse Durée de prophylaxie

Prévention du risque infectieux au bloc opératoire (suite) 3 – Organisation du bloc opératoire Ventilation du bloc opératoire (surpression, filtration, débits) Lavage des mains, habillage, gants, champs op. Limitations des présences et des mouvements Respect des circuits Nettoyage et entretien de la salle et du matériel - entre deux interventions, en fin de journée,… 4 – Surveillance des infections du site opératoire

Antibioprophylaxie Objectif : Pour les chirurgies : Inhiber la croissance de germes pathogènes présents durant le geste opératoire Pour les chirurgies : Propres-contaminées (Classe II) Propres (classe I), en cas de chirurgie longue, de conséquences graves, ou de mise en place de matériel Classes de contamination III ou IV : ATB curatifs

SURGICAL PROPHYLAXIS Meta-analysis of 28 randomized trials in cardiothoracic surgery Impact of antibiotic prophylaxis on surgical wound infections p < 0.001 P < 0.05 Kreter et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1992

Antibioprophylaxie : quand ? Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection 2 à 24h avant Moins de 2h avant l'incision Durant les 3h après l'injection Entre 3h et 24h après l'incision 369 1708 282 488 14 (3,8) 10 (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) Total 2847 44 (1,5) Autres travaux : dans l’heure précédant la chirurgie A l'induction de l'anesthésie Classen et al, NEJM, 1992

Antibioprophylaxie Caractéristiques des antibiotiques : Demi-vie longue Spectre adapté aux germes habituellement retrouvés Effets indésirables minimes Coûts modérés Faibles risque de sélection de résistance Non utilisés en curatif Le plus souvent en per-opératoire, jamais plus de 24 heures : injections dans l’heure précédant l’incision Principaux antibiotiques : Céphalosporines de 1re ou 2nde génération, avec activité anti-anérobie (cefoxitine) ou sans activité anti-anérobie (cefazoline, céfamandole)

Antibioprophylaxie : combien de temps ? Efficacité de la dose unique démontrée Chirurgie digestive (Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998) Chirurgie orthopédique Chirurgie thoracique Durée limitée, jamais> 48 heures Pas de prolongation pour drainage