SARM communautaire : données épidémiologiques récentes Anne Vachée Bactériologie Hygiène CH de ROUBAIX Conseil scientifique de l ’ONERBA

S. aureus : % de SARM dans les bactériémies en Europe en 2007 (EARSS) (Réseaux AZAY, REUSSIR, Ile de France) France : 25,8%

R.I.C.A.I. 1999 ETUDE ONERBA « SARM EN VILLE » 33 HOPITAUX 1998-1999 EXTRAPOLATION NATIONALE DU NOMBRE DE MALADES HOSPITALISES POUVANT AVOIR ACQUIS UN SARM « EN VILLE » *à partir des données nationales (CCLINs, Hôpital Propre II,….)

Fin 90 début 2000 : description d’infections à SARM communautaire chez des patients sans les facteurs de risques habituels : Minorités : américains africains, indiens, australiens aborigènes…. Groupes à risque : Prisonniers, Footballeurs Statut économique Age moyen : 23 ans Transmission par manuportage direct ou contact indirect (serviettes de bain, draps, équipement sportif ...)

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline producteur de toxine de Panton-Valentine (SARM-PVL) SARM rencontré chez des patients n’ayant ni fréquenté le milieu hospitalier, ni eu recours aux soins médicaux = SARM communautaire Différences avec le SARM hospitalier du point de vue : Démographique : touche des sujets plus jeunes Clinique : Infections cutanées primitives (cellulite, impétigo, folliculite, furonculose, abcès) Pneumonie nécrosante staphylococcique Génétique : clones différents de ceux circulant dans les hôpitaux Sensibilité aux ATB : plus sensibles que les SARM hospitaliers

Produit la leucocidine de Panton et Valentine : cytotoxine qui détruit les leucocytes (polynucléaires, monocytes, macrophages) et induit une nécrose tissulaire Toxine synergohyménotrope : 2 composants protéiques (S et F codés par les gènes lukS et lukF) non associées mais agissant en synergie sur les membranes cellulaires et aboutissant à la formation de pores transmembranaires Autre leucocidine codée par les gènes lukE- lukD Mis en évidence des gènes par PCR

SARM-PVL : phénomène émergent ? Pendant le mois d’Août 2004, 422 patients admis pour cellulite dans 11 services d’urgences aux USA •S. aureus premier germe (76%); SARM (78% des souches soit 59% des patients) •99% souche USA300 pvl+ Emergence également dans les pays européens à faible incidence de SARM Larsen AR, Böcher S, Stegger M, Goering R, Pallesen LV, Skov R Epidemiology of the European Community Associated Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus (CC80-MRSA-IV) in Denmark 1993-2004. J Clin Microbiol. 2007 Nov 7 Stam-Bolink EM, Mithoe D, Baas WH, Arends JP, Möller AV Spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST80 strain in the community of the northern Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Oct;26(10):723-7.

« Carte d’identité » du SARM-PVL français Les études en champ pulsé montre que le fond génétique des souches de SARM communautaire est différent suivant la région géographique dans lequel il a été isolé « Carte d’identité » du SARM-PVL français Gène mecA sur une cassette SCC* mec type IV Locus PVL agr (accessory gene regulator) ==> allèle groupe 3 PFGE ==> Groupe A MLST ==> ST80 antibiogramme typique * SCC= staphylococcal chromosomal cassette Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, Liassine N, Bes M, Greenland T, Reverdy ME, Etienne J. Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9(8):978-84

5 25 J. Robert pour l’ONERBA

Infections cutanées à SARM producteur de PVL, Côtes d’Armor, octobre 1999 à août 2002. Daube D. et al, BEH n°47/2003 décembre 2003 23 cas : 39% nosocomiaux (9) et 61% communautaires 6 de moins de 1 an, 5 de 1 à 15 ans (médiane = 13 ans) Infections bénignes (furoncle, pustule, conjonctivite) ou plus sévères (panaris, abcès, anthrax du cuir chevelu) un quart (6) ont nécessité un drainage chirurgical et un tiers (9) ont récidivé. Souches isolées et envoyées au CNR : - Gène mecA ; PVL+ ; leucotoxine (lukD-lukE) ; type agr3 ; même pulsotype - Toutes ces souches appartiennent au même clone épidémique que les autres souches de SARM précédemment isolées en France lors d’infections communautaires

Prévalence des SARM-PVL en France Deux enquêtes réalisées par l’ONERBA Enquête rétrospective: 2000 - 2003 Enquête prospective: 2004

Etude rétrospective : 2000-2003 * MRSA souches présentant l’antibiotype « PVL » ° PFGE : pulse field gel electrophoresis J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004

Etude prospective 2004 : Résultats J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004

Caractéristiques des patients Retour d ’Algérie : 2 patients Prison : 1 patient Pratique sportive : 1 patient Localisation de l’infection : 30 abcès 13 furoncles 6 lésions cutanées autres 2 hémocultures 1 prélèvement respiratoire Robert J et al. CMI. 2005. 11: 585-7.

Etude prospective : caracteristiques moléculaires des souches Gène mecA sur une cassette SCC mec type IV Groupe agr3 Locus PVL Gènes lukE-lukD J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004

ColBVH – CNR Staphylocoques 2007 Jean-Winoc DECOUSSER et le ColBVH Enquête prospective d’une durée de 1 mois dans le cadre de l’Observatoire des Résistances du ColBVH Centralisation des souches de S. aureus responsables d’infections communautaires de la peau et des tissus mous : Enfants / adultes Consultant ou hospitalisation < 48 h Dédoublonnage (ONERBA) Antibiogrammes (méthode des disques) et détermination des CMIs (Etests®) Étude moléculaire en collaboration avec le CNR des Staphylocoques

279 S. aureus 241 SASM 38 SARM (13,6%) 31 SARM OFLOXACINE R 7 SARM OFLOXACIN S 17 SARM Kana R Tobra R →1 MRSA Fucidic Ac R 14 SARM Kana S → 1 MRSA Fucidic Ac R 1 SARM Kana R, Erythro R, Tetra R, AF R(0,4%) 2 SARM Kana R,Tobra R, AF R 1 SARM Kana R Tobra R, Tetra R 1 SARM Kana R, Tobra R, Erythro R 1 SARM Kana R, Tobra R 1 SARM D ’après JW Decousser

Prévalence des gènes de toxines et fond génétique des SARM Profil le plus fréquent: agr1/pvl-/tst-/sea+ → origine très majoritairement hospitalière des souches de SARM (clone majoritaire en France) Seule une souche de SARM possédait le gène pvl: femme de 21 ans présentant un abcès hospitalisée en chirurgie (2% des SARM) → de type agr 3, cette souche présentait le phénotype classique des co-SARM européen (ST80). 4 souches étaient porteuses du gène tst (TSST-1), 10,5% (4/38, 3 agr 2, 1 agr 1) des souches de SARM H 72 ans mal perforant, F 88 ans abcès de cornée, H 60 ans surinfection de plaie, F 84 ans surinfection de plaie D ’après JW Decousser et CNR Staphylocoques

Pas de diffusion de SARM communautaire en France sur cet échantillon de souches Pourtant: ST 80 endémique en France? Études ONERBA 2000- 2004 basées sur le phénotype de résistance: 1 à 1,4% des SARM, 35 souches étudiées: PVL +, 33/35 reliées épidémiologiquement (PFGE) Robert J et al. CMI. 2005. 11: 585-7. Clones USA ont déjà « débarqué » en Europe Tietz A et al. NEJM 2005; 353:532-3. Larsen AR et al. Eurosurveillance 2007; 12: 22-4. D ’après JW Decousser

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline producteur de toxine de Panton-Valentine et abcès cutané de l’enfant au Centre Hospitalier de Roubaix en 2006 Recueil prospectif des souches de SARM Recherche du locus PVL Analyse rétrospective des dossiers cliniques des enfants concernés Dénombrement des infections documentées à S.aureus chez les enfants en 2006

Résultats ==> 22% des souches de S.aureus isolées dans les En 2006, 50 abcès cutanés à S. aureus ont été diagnostiqués chez des enfants au CH de Roubaix parmi lesquels 11 SARM 11 souches présentaient l’antibiogramme typique du SARM-PVL clone ST80 11 souches étaient positives pour le gène PVL ==> 22% des souches de S.aureus isolées dans les infections cutanées bactériologiquement documentées

Description clinique et prise en charge thérapeutique Toutes les infections étaient d’origine communautaire La moyenne d’âge des enfants était de 8 ans (extrême 2-14 ans), il y avait 6 filles et 5 garçons Trois enfants avaient reçu des corticoïdes locaux à la maison. Tous les enfants ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale 4 ont reçu une antibiothérapie probabiliste post-opératoire Deux abcès sont survenus dans un contexte familial  Aucun lien n’a été retrouvé entre les autres enfants

SARM TSST-1 Enquête colBVH 10,5%: émergence d’un clone en communautaire ? Cactéristiques des souches SARM communautaire : S aux fluoroquinolones R kanamycine, tobramycine (clône majoritaire) ou S à tous les aminosides (clône minoritaire) I/R acide fusidique Gène mecA sur une cassette SCC mec type IV Production de toxine : TSST-1, ß-hémolysine et leucotoxine + PVL, exfoliatine, entérotoxines A et B -

2003 : première description en France de SARM TSST-1 2002-2003: 103 S. aureus TSST1 + de 42 villes de France dont 27 SARM 8/27 origine communautaire Age moyen : 3 ans (0-84) Choc toxique ou suppurations 2 clones : 1 majoritaire agr 2 / ST5 (25/27) 1 minoritaire agr 3 /ST30

- 111 souches, 5 clones dont 1 majoritaire : Epidemiology of invasive MRSA clones in France, 2006-2007 Dauwalder et coll. JCM à paraître - enquête prospective de sept 2006 à février 2007, 23 hôpitaux, 5 premiers SARM isolés lors d’infections invasives - 111 souches, 5 clones dont 1 majoritaire : - clone « Lyon » 77 souches (69,4%) - clone ST 80 4 souches (3,6%) - clone «Géraldine » 7 souches (6,3%), 3 origine communautaire et 4 nosocomiale, moyenne d’âge 74 ans (<> 3 ans )

- SARM PVL réel problème dans de nombreux pays Conclusion -Emergence de clones de SARM produisant des facteurs de pathogenicité (PVL, TSST1, exfoliatine) - SARM PVL réel problème dans de nombreux pays - enquête nationale (2002-2007) ==> peu de diffusion des SARM PVL en France (1,4% des SARM) - enquête locale (2006) ==> 22% des infections cutanées à S. aureus - SARM TSST1 ?? - enquête ONERBA 2008

LES ENJEUX - Quand rechercher les toxines ? Infection cutanée suppurative furonculose récidivante chez un patient furonculose familiale épidémie en collectivité (école, crèche, sport) Pneumonie nécrosante pneumonie sévère et rapidement évolutive (à S. aureus) enfant et adulte jeune - Pourquoi rechercher la présence de toxine ? Infection cutanée primitive décontamination cutanée mise en place contrôle épidémie antibiothérapie adaptée antibiothérapie anti-toxinique immunoglobulines fortes doses