CONSULTATION D’ANNONCE EN ONCOLOGIE Fin de traitement Phase palliative Dr Florian SCOTTE Oncologie médicale HEGP

ETUDE EUROCARE 4 (Franco Berrino et al Lancet Oncology Août 2007) Survie des personnes dont cancer diagnostiqué entre 1995 et 1999 23 pays européens (83 registres, 2,7 millions de cas de cancers inclus) Amélioration des taux de survie relative Amorce d'une diminution des écarts Est / Ouest.

EUROCARE 4 Survie 5 ans: Moyenne 51,9% Sexe: Type de cancer: Pays: Hommes: 44,8% Femmes: 54,6% Type de cancer: Prostate 73,9 vs 61,4 Poumon 10,2 vs 9,2 Sein 82,7 Pays: Ouest > Est mais diminution de l’écart France > moyenne européenne.

EPIDEMIOLOGIE DU CANCER EN FRANCE Incidence et mortalité par cancer en France Tendances de 1980 à 2005 Conférence de presse 21/02/08

Cause de majoration des nouveaux cas 320 000 nouveaux cas (170 000 en 1980) 180 000 hommes (prostate, poumon, colorectal) 140 000 femmes (sein, colorectal, poumon) Cause de majoration des nouveaux cas 25%: augmentation population 20%: vieillissement population 52-55%: Augmentation des risques 146 000 Décès par cancer (+ 13% depuis 1980): Normalement + 37% / démographie et vieillissement Soit diminution réelle de 24% depuis 1980 - 1,1% ♂ (-2,5 de 2000 à 2005) Prostate: + 8,5 et – 2,5 % par an (de 2000 à 2005) - 0,9% ♀ (- 1,2 de 2000 à 2005) poumon + 5,8 et + 4,2 % par an (incidence mortalité) Sein: + 2,4 et – 1,3 % par an (incidence et mortalité)

Homme

Femme FEMME

Mme TAMATELASTARAKIER, 48 ans, deux enfants 5 et 8 ans, divorcée, hôtesse d’accueil, est traitée depuis avril 2006 pour un cancer du sein droit, révélé par un ganglion axillaire droit. Elle pèse 48 kg pour un poids de base de 54 kg (3 mois), BMI 18. Bio: GB 4500, PNN 2400, Hb 11,2, Plt 300 000, Albumine 29, CA 15-3 25. Le bilan a révélé une tumeur du sein droit T2N1M0 SBR 3 RE+ RP+ HER2-. Le traitement proposé va associer: Mastectomie curage axillaire droit Chimiothérapie adjuvante FEC  Txt Radiothérapie lit tumoral, aires ganglionnaires Hormonothérapie.

Palliative Care: Radiothérapie: Organisation, coordination: Chirurgie: RCP onco / SSO ? Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ? Psy, assistante sociale… Cs diététique, compléments oraux ? Chirurgie: Douleur (nociceptive, neurogène, complexe) Soins IDE post op / Kiné drainage ? Hormonothérapie: Biphosphonate ? Bouffées chaleur, arthralgies, myalgies… Chimiothérapie: Antiémétiques ? GCSF ? Ab prophylactique ? EPO ? Alopécie, peau, ongles, mucite, douleur Radiothérapie: Survivor care: Troubles cognitifs Réadaptation, emprunts, proches…. Palliative Care: Domicile Réseau…

ANNONCE Palliative Care: Radiothérapie: Organisation, coordination: RCP onco / SSO ? Cs IDE (dispositif d’annonce) / conseil image ? Psy, assistante sociale… Cs diététique, compléments oraux ? Chirurgie: Douleur (nociceptive, neurogène, complexe) Soins IDE post op / Kiné drainage ? Hormonothérapie: Biphosphonate ? Bouffées chaleur, arthralgies, myalgies… Chimiothérapie: Antiémétiques ? GCSF ? Ab prophylactique ? EPO ? Alopécie, peau, ongles, mucite, douleur Radiothérapie: ANNONCE Survivor care: Troubles cognitifs Réadaptation, emprunts, proches…. Palliative Care: Domicile Réseau…

OBJECTIFS Mesure N° 40 du plan cancer: « Améliorer la prise en charge des patients souffrant d’un cancer et la relation médecin-patient…En permettant aux patients de bénéficier de meilleures conditions d ’annonce du diagnostic de leur maladie et pour cela... » - Définir les conditions de l ’annonce du diagnostic au patient, (cahier des charges) - Rémunérer la consultation d ’annonce…

CONDITIONS: Cahier des charges Les quatre temps définis dans la mesure N° 40 1- Temps médical: 2- Temps d’accompagnement soignant 3- Accès aux soins de support 4- Temps réseau: médecine de ville

SOINS DE SUPPORT QUALITE DES SOINS

SOINS DE SUPPORT ONCOLOGIQUES Etats généraux du cancer 98-99 Première réunion du groupe FNCLCC le 5/03/01 Texte de référence validé à la 4° réunion du groupe FNCLCC le 12/12/01 Audition à la commission d’orientation Cancer le 14/10/02 Publication d’un « texte fondateur » par un groupe national d’experts indépendants des sociétés savantes sur le thème en 06/03 : Pour une coordination des soins de support pour les personnes atteintes de maladies graves : Proposition d’organisation dans les établissements de soins publics et privés. Krakowski I., Boureau F., Bugat R., Chassignol L., Colombat Ph., Copel L., D’herouville D., Filbet M., Laurent B., Memran N., Meynadier J., Parmentier G., Poulain Ph., Saltel P., Serin D., Wagner JP. (6 FNCLCC/ 16 auteurs)

SOINS DE SUPPORT ONCOLOGIQUES Extraits de la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005: Ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a. Supportive Care: définition de la MASCC 1990 « Supportive care » : The total medical, nursing and psychosocial help which the patients need besides the specific treatment. »

Supportive care is the prevention and management of the adverse effects of cancer and its treatment across the entire continuum of a patient’s illness—including the enhancement of rehabilitation and survivorship

CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN CURATIF PERIODE CURATIVE PERIODE de SURVEILLANCE Espoir de guérison Espoir de rémission Guérison SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES PAS DE SOINS OU SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT … soins de support à l’entourage … Diagnostic de cancer Fin des traitements à visée curative Entrée en phase de guérison Krakowski et al Oncologie 2004

CONTINUITE ET GLOBALITE EN SOINS EN PALLIATIF PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Espoir de guérison Période palliative terminale Période palliative SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES A G O N I E ± Soins de support à l’entourage SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT Diagnostic de cancer Diagnostic d’évolution locale incurable ou de première métastase Diagnostic d’entrée en phase terminale Décès Krakowski et al Oncologie 2004

CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF Le schéma à éviter PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Espoir de guérison Période palliative terminale Période palliative A G O N I E SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES Absence de soins de support à l’entourage SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT Diagnostic de cancer Diagnostic d’évolution locale incurable ou de première métastase ? Décès

LES MECANISMES DE DEFENSE : - Déni: le patient nie totalement réalité. - Dénégation intrapsychique: le patient sait mais ne veut rien savoir de sa maladie. - Dénégation sociale et relationnelle : le patient sait mais ne désire pas en parler ouvertement. - Isolation: le patient parle de sa maladie avec une apparente sérénité, dénuée de toute émotion. - Déplacement : le patient déplace son émotion et sa souffrance sur un autre problème lié à la maladie. - Maîtrise : le patient veut tout comprendre. - Régression : le patient s’immerge dans la maladie jusqu’à ne plus exister que par elle. - Projection agressive : agressivité du patient, rendant l’entourage responsable de tous les malheurs. - Combativité, la sublimation : refus de soumission à la maladie.

ANNONCE DE FIN DE TRAITTEMENT RETOUR A LA VIE

1er Cas: Madame T Divorcée, 2 enfants 5 et 8 ans, hôtesse Cancer du sein T2N1M0 RH+ HER2- Mastectomie, chimio (taxane anthracycline), Radiothérapie Hormonothérapie Surveillance trimestrielle Retour à la vie…

Douleur (mastectomie, RTE) Souffrance Physique (Taxane, anthracyclines) Souffrance esthétique Troubles nutritionnels Troubles cognitifs Asthénie Souffrance psychologique Difficultés d’emprunts…  Retour à la vie???

Troubles Cognitifs Troubles de mémoire Troubles de concentration 4,5 4 3 Chimiothérapie Niveau de dificulté Chimiothérapie et radiothérapie 2 1 Radiothérapie Pre-traitement Post-traitement Post-traitement à 6 mois 4,5 4 3 2 1 Niveau de difficulté Pre-traitement Post-traitement Post-traitement à 6 mois Avec plus de 10 millions de survivants aux USA (chiffre en 2001), la prise en compte des patients après traitement d’un cancer (Survivors) est devenue une priorité affirmée par la Présidente de l’ASCO lors de son discours inaugural. Les sessions de soins de support s’intitulent à présent « survivors and patient care ». Les troubles cognitifs après traitement anticancéreux sont régulièrement décrits avec un impact démontré sur la qualité de vie (Ganz et al 2004). Cette cohorte de 595 patients répartis entre les différentes étiologies avec une majorité de cancers du sein (sein 320, prostate 118, hémato 41, digestifs 39, poumon 39, gynéco 32, HNC 6) a été questionnée avant traitement, après traitement et lors de la consultation de surveillance à 6 mois. Les deux graphiques représentent le retentissement au cours des 3 évaluations sur les items mémoire et concentration. On note pour les deux items une majoration en cours de traitement avec une diminution des troubles en cours de surveillance, sans retour à la normale à 6 mois. Les troubles sont plus importants en association avec la chimiothérapie, qu’elle soit associée ou non à la radiothérapie. On notera une incidence importante de ces troubles cognitifs en base line. L’ASCO place dans l’avenir la prise en charge des survivants comme une de ces priorités au regard de résultats tels que ceux-ci qui imposent des études complémentaires afin d’apporter des solutions à ces anciens malades. Troubles de concentration ASCO 2006 - D’après S.Kohli et al., abstract 8502 actualisé

2ème Cas: Monsieur C. Marié, 4 enfants (24 et 20; 6 et 4), chef d’entreprise Cancer bronchique IIIB Radiochimiothérapie, RP majeure Surveillance trimestrielle Attentes de la vie…

Séquelles radiochimiothérapie Douleurs Cutanées Digestif Respiratoire Traitement d’entretien? Comprimés Relation maladie / traitement Rechute? Enfants, travail, emprunts, vie sexuelle?

REINSERTION SOCIALE Discours présidentiel 21 mars 2006 Concertation sur la convention Belorgey 23 mai 06: Nouvelle convention signée le 30 juin Convention AERAS (Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) Prise en charge surprimes revenus modestes Majoration des plafonds de crédits 300 000 euros en immobilier 15 000 euros en consommation Associations de patients Ligue contre cancer Vivre Avec; Acarat

COMMENT ANNONCER ? Qu’annoncer ?

TECHNIQUE Technique identique annonce diagnostique Annonce progressive Temps Calme Eviter excès (joie…) Annonce progressive Reprise des phases du traitement Objectifs / résultats Adapter à chaque situation Risques spécifiques Fragilités individuelles Accès aux équipes de soin de support Articulation avec ville

ANNONCE DE FIN DE TRAITEMENT Vers la fin de la vie

SOINS PALLIATIFS SFAP Les Soins Palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

Lieu de prise en charge Domicile : Hôpital Institution Standard:proches, médecin traitant HAD (équipe complète, HAD spécialisées) Réseau de soins (Quiétude…) Auxiliaire de vie Hôpital Services de spécialité médicaux; chirurgicaux EMSP Lits dédiés / Lits identifiés. Institution USP Soins de Suite Onco

QUELLE ANNONCE Fin de traitement ? Fin de vie ? Transfert vers autre équipe ? Souffrances à venir ? Avenir? Devenir ? Deuil Pas Deuil

Fin de traitement Arrêt attitude curative Balance bénéfice / risque Ecoute demande du patient Souhait propre Souhait proche Parfois, pas de fin de traitement

Fin de vie Thème à aborder Quel interlocuteur Lieu Contexte: OMS 0 / 4 Synonyme de cancer?

Transfert Réseau Continuité des soins Présentation équipe d’accueil Explication exercice en unité Explication du transfert.

Souffrances à venir Traiter Rassurer Accompagner Anticiper

Soutien Articulation Indispensable avec équipe SSO Psycho-onco Douleur Social… Anticipation situation à risque Signalement anticipé EMSP / USP. Explication situation: Fausse rassurance Préparation et évolution progressive vers palliatif RCP +++ Soutien du patient: Tout est compris, Rien n’est dit… Soutien du soignant

Bref, un petit coin de Paradis Un moment de bonheur plus qu ’appréciable On se sent merveilleusement bien, surtout dans notre situation Bref, un petit coin de Paradis

CONCLUSIONS ECOUTER ENTENDRE EXPLIQUER ANTICIPER