ASTHME UN ASTHME OU DES ASTHMES UN SYNDROME…. Dr Gérard Lamarque Ghpso Creil 17 avril 2012

ASTHME Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10% Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10% ENCORE 2000MORTS PAR AN TABAC : irritant et cofacteur de sensib. POLLUTION : idem

ASTHME 40% des rhinites évoluent vers un asthme 70% des asthmatiques ont une rhinite 1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme 3/10 des asthmatiques sont des enfants Un asthme sur deux disparait a 7 ans A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l asthme a 7 ans n en ont plus L hypereactivite bronchique peut disparaitre

ASTHME Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire jouent un rôle* Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellement

ASTHME L’inflammation chronique cause une augmentation de l’HyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles spontanément ou sous ttt

ASTHME QUESTIONS Comment affirmer formellement le diag ? Comment qualifier les états frontières ? Qu’est ce qui fait siffler ?

ASTHME DIAGNOSTIC CLINIQUE Prodromes Crise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire, sifflante (imposant svt position assise), distension thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs heures, cédant spontanément ou sous béta 2 stimulants Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !)‏ Mesure du DEP

ASTHME Crise d’asthme simple : pas de critères de gravité, pas de dyspnée intercritique Plsrs crises dans la même journée : attaque d’asthme Crises incessantes : asthme aigu grave Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée continue Asthme instable

Caractéristiques cliniques avant traitement La présence d’un seul critère suffit à placer le sujet dans la catégorie correspondante Sévérité Caractéristiques cliniques avant traitement Symptômes Symptômes nocturnes DEP ou VEMS Stade 4 Persistant sévère Stade 3 Persistant modéré Stade 2 Persistant léger Stade 1 Intermittent Continus Activité physique limitée Exacerbations fréquentes Quotidiens Utilisation quotidienne de b2-mimétique CDA Activités affectées ³1 fois/semaine mais <1 /jour Fréquents > 2 fois par mois £2 fois par mois £60 % de la théorique Variabilité > 30 % De 60 % à 80 % de la théoriqu > 30 % de variabilite du DEP ³80 % de la théorique Variabilité : 20-30 % Variabilité < 20 % > 1 fois par semaine < 1 fois par semaine Asymptomatique et DEP normal entre les exacerbations Global Initiative for Asthma, 2007 Sévérité de l’asthme

Classification Asthme intermittent sévère : enfants : exacerbations fréquentes et viro-induites SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES

efr Mesure objective de l’obstruction bronchique (VEMS/CVL) Connaître les meilleures performances possibles du patient Mauvaise perception des patients qui surévaluent ou sous-évaluent leur handicap

ASTHME Terrain atopique : 80% Asthme allergique : 69.5% Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou plutôt idiopathique

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DE L’ASTHME

les principes fondamentaux du traitement médicamenteux  Agir sur les 2 composantes de l’asthme Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES 14

Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situations L’initialisation du traitement Le renouvellement de traitement La crise 15

Les objectifs de la prise en charge ne doivent pas être minimalistes, il faut : obtenir et maintenir le contrôle des symptômes minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée d’action prévenir les exacerbations limiter les visites en urgence et les hospitalisations maintenir une activité normale y compris pour les exercices physiques maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale traiter au prix d’un minimum d’effets secondaires Global Initiative for Asthma 2007

Rechercher les facteurs favorisants Tabagisme passif Habitat Animaux domestiques Profession Infirmière Antécédents : rhinite, rhinosinusite… Médicaments AINS beta blocants Collyres Traitement d’une HTA Reflux gastro-œsophagien Infections virales Recrudescence prémenstruelle ?

Traitement de fond les anti-inflammatoires par voie inhalée (corticostéroïdes inhalés) les broncho-dilatateurs de longue durée d’action par voie inhalée (bêta2agonistes d’action prolongée inhalés) les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par voie orale Les associations corticoides inhales +B2LA

Chambres d’inhalation (1)‏ Avantages Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins d’effets secondaires locaux plus d’efficacité Contourne le problème de la coordination grâce à une valve Inconvénients Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules de gros diamètre appelées à s’impacter Encombrement et coût supplémentaire Entretien, apprentissage 19

Chambres d’inhalation (2)‏ Différences Taille, volume, forme, prix Charge électrostatique (moindre si métallique)‏ Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité initiale En pratique Respirer calmement dans la chambre Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)‏ S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois…)‏ Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit , turbulence accrue dans la chambre Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)‏ 20

Les associations corticoides inhales + B2LA Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ? Permet de s’assurer d’une efficacité clinique similaire 250 µg de béclométasone suspension = 200 µg de budésonide = 125 µg de fluticasone = 100 µg de béclométasone en extra fines particules Les associations corticoides inhales + B2LA Seretide symbicort innovair Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000

2 - Le renouvellement du traitement Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier l’observance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? Vérifier le maniement des formes inhalées Examen clinique Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois 22

Le contrôle de l’asthme s’évalue sur les 1 à 4 dernières semaines Paramètres Contrôle optimal Contrôle acceptable Symptômes diurnes Aucun < 4 jours / semaine Symptômes nocturnes < 1 nuit / semaine Activité physique Normale Exacerbations Aucune Légères, peu fréquentes Absentéisme professionnel ou scolaire Utilisation de 2-agonistes à courte durée d’action Jamais < 4 doses / semaine VEMS ou DEP > 80 % de la théorique > 85 % du maximum personnel (idéalement 90 %) Variation du DEP < 15 % de variation diurne CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11

La progression therapeutique Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crise Ajouter si mauvais controle singulair Beta 2 LA Doubler la dose de corticoides inhales Symbicort a la demande dans les asthmes peu severes Theophyllines omalizumab (xolair)

3 - La crise Traitement Evaluer la gravité . toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler . DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites . ATCD de crises graves Traitement ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min Aerosols beta2 stimulants + ipatropium Si pas de réponse suffisante ß2 sc Corticoides (1 à 2 mg/kg)‏ SURVEILLANCE sur 3heures HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation 25

Importance interet depistage Traitement comorbidites exacerbations bpco Importance interet depistage Traitement comorbidites exacerbations

UN PROJET DE DEPISTAGE DE LA BPCO Spirométrie miniaturisée PiKo-6® Vems/Vems6

Spirométrie miniaturisée PiKo-6® « Mode d’emploi » Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement (prendre garde à ne pas obstruer la grille d’aération) et en écartant le bras du corps. Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps possible Efr si vems/cv inf a 70%

Etude BILAN chez le pneumologue Vems % >80% 50 a 80% 30 a 50% >30%

Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Comorbidites idités associées à la BPCO Atteinte musculaire Cachexie Anémie Ostéoporose Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Diabète Syndrome métabolique Dépression

Etude BILAN chez le pneumologue STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECES A TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE STADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %

méconnu chez 60% à 87% des patients Prévalence d’un trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients avec une maladie cardiovasculaire méconnu chez 60% à 87% des patients Soriano JB,Chest, septembre 2009 Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de 2,27 (1.1-1.47; p=0,03) (1 IDM /2.513 exacerbations) Donaldson GC. Chest décembre 2009

Intérêt thérapeutique de la prise Prise en charge des co-morbidités : prescription de betablocants >200 000 patients suivis en post-IDM. Sous prescription des bêta-bloquants BPCO Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: 489-497

Béta-bloquants chez le BPCO PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTS Choisir un β1 sélectif SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES : Arrêt du traitement ou β1 sélectif BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION : garder le βBloquant ? RECHERCHER LA BPCO CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE

Valeur pronostique de l’état nutritionnel denutrition

Exacerbation de bpco

Bpco traitement de fonds

Traitement de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) I : légère VEMS : > 80 % II : modérée VEMS : 50- 80 % III : sévère VEMS : 30- 50 % IV : très sévère VEMS : < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale + Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée d’action si exacerbations répétées* Référence: GOLD ± OLD Si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % à 60 % selon l’association fixe utilisée 46

ROMPRE LE CERCLE DU DÉCONDITIONNEMENT SEVRAGE TABAGIQUE « L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. »* BRONCHODILATER « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la prise en charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »** ACTIVITÉ PHYSIQUE « Tous les patients bénéficiant de programmes d’entraînement améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes de dyspnée, de fatigue. »** * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009. ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

rehabilitation Programme multi discplinaire en externe ou en sejour specialise Effort avec un entrainement en fonction epreuve d effort surville par test de marche Kine nutrition psychologue Activites ludiques et sportives Exercice de 20 minute par jour ou au moins 3 fois par semane Au seuil ventilatoire Cardiofrequencemetre Sous o2 si desaturation marche a un rythme soutenu RESPICARD

Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).