Prétest : 1) La polyarthrite rhumatoïde ne modifie pas l’espérance de vie. 2) Le traitement de fond ne doit être introduit qu’après au moins 6 mois d’évolution. 3) Un traitement de fond prescrit précocement peut entraîner une rémission prolongée même sans traitement. 4) Plus de 50 % des patientes atteintes de PR sont obligées d’interrompre leur activité professionnelle dans les 5 qui suivent le début de leur maladie.

Prétest : Les corticoïdes dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : 1) Doivent être systématiquement prescrit. 2) Augmentent le risque d’infection et notamment de tuberculose. 3) Ralentissent la progression des lésions radiographiques. 4) Augmentent le risque de cataracte.

Prétest : En attendant l’efficacité du traitement de fond pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde en poussée inflammatoire articulaire, vous introduisez une corticothérapie (prednisone) à la dose de : 1) 60 mg / jour. 2) ≤ 12 mg / jour. 3) 30 mg / jour. 4) 40 mg / jour.

Prétest : D’après les recommandations de l’HAS, La posologie d’entretien de prednisone pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde doit être de : 1) 15 mg / jour. 2) ≤ 9 mg / jour. 3) 20 mg / jour. 4) 12,5 mg / jour.

Prétest : La corticodépendance pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde est définie par l’impossibilité de descendre en dessous de ? mg de prednisone sans déclencher une poussée inflammatoire. 1) 20 mg / jour. 2) 15 mg / jour. 3) 30 mg / jour. 4) 9 mg / jour.

Prétest : 1) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6 semaines avant la conception. 2) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 3 mois avant la conception. 3) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6 mois avant la conception. 4) Le méthotrexate chez la femme ne doit pas être arrêté avant la conception.

Prétest : Les vaccins suivants sont contreindiqués chez les patients sous antiTNFα : 1) BCG. 2) Fièvre jaune. 3) Grippe. 4) Tétanos.

Prétest : Les antiTNFα doivent être arrêtés dans les situations suivantes : 1) Pneumopathie infectieuse. 2) Soins dentaires (caries + détartrage). 3) Mise en place d’une prothèse articulaire. 4) Douleur et rougeur au site d’injection de l’Enbrel ou Humira.

Polyarthrite rhumatoïde: 4 femmes pour 1 homme. 0,35% de la population. pas de cause retrouvée. Diminution de 10 ans de l’espérance de vie. Augmentation du risque cardiovasculaire. (infarctus du myocarde) Atteinte multiviscérale possible.

Polyarthrite rhumatoïde critères de l’ACR : 1 Raideur matinale. 2 Arthrite d’au mois 3 articulations. 3 Arthrite touchant la main. 4 Arthrite symétrique. 5 Nodules rhumatoïdes. 6 Facteurs rhumatoïdes 7 Signes radio 1 à 4 depuis au moins 6 semaines 4 / 7 = PR

Polyarthrite rhumatoïde:

Quelles sont les données cliniques minimales à recueillir pour le suivi d’une polyarthrite rhumatoïde débutante ?

Données cliniques minimales : Dérouillage matinale Réveils nocturnes EVA Nombre d’articulation gonflée et douloureuse sur 28. Autres articulations symptomatiques articulaires et périarticulaires. Recherche de manifestations extraarticulaires. Rev Rhum 2004

Interprétation du DAS 28 : PR peu ou pas active DAS 28 < 3,2 PR moyennement active DAS 28 entre 3,2 et 5,1 PR très active DAS 28 > 5,1 Variation sous traitement : >1,2 bonne réponse Entre 0,6 et 1,2 réponse modérée < 0,6 absence de réponse

Définition de la bonne réponse DAS 28 final < 3,2 ou DAS < 5,1 et amélioration du DAS28 >1,2

Absence de réponse Après une période de 12 à 24 semaines selon le traitement de fond utilisé, en fonction des critères de réponse EULAR: DAS28 > 5,1 et une variation du DAS28 < 1,2. ou DAS28 < 5,1 et une variation du DAS28 < 0,6. Il est recommandé, pour le suivi de la PR de recueillir le calcul du DAS28. En cas de non réponse EULAR à 12 semaines, il est recommandé d’arrêter le traitement anti-TNFα et de modifier la stratégie thérapeutique. Recommandations HAS septembre 2007

Quelles sont examens biologiques à demander devant un rhumatisme inflammatoire débutant ?

Polyarhrite faire initialement: Biologie: Polyarhrite faire initialement: NFS, VS, CRP FACTEUR RHUMATOïDE, Ac anti CCP, Ac anti nucléaire Electrophorèse des protéines sériques Fonction rénale et bilan hépatique Sérologie hépatite B et C et HIV Bandelettes urinaires Oligoarhrite, rachialgie d’horaire inflammatoire : HLA B27

Biologie: Si facteur rhumatoïde et antiCCP + =diagnostic quasi certain de PR anti CCP spécificité excellente = 96 % sensibilité = 60 %

Données biologiques minimales pour le suivi de l’activité de la PR ?

Données biologiques minimales pour le suivi de l’activité de la PR ? VS CRP Rev Rhum 2004

Quelles sont examens radiologiques à demander devant une polyarthrite rhumatoïde débutante?

Imagerie: Polyarthrite faire initialement : Rx mains et poignets F Rx pieds F + ¾ Rx thorax F + RX de chaque articulations gonflées.

Imagerie: Imagerie: SUIVI : Rx mains et poignets F Rx pieds F Tous les 6 mois la première année puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans Rev Rhum 2004

Imagerie: Eventuellement si doute diagnostique dans les polyarthrites débutantes: échographie des mains IRM des mains et poignets

Quelles sont les facteurs de mauvais pronostic devant une polyarthrite rhumatoïde débutante ?

Facteurs de mauvais pronostic : Nombre d’articulations gonflées. Persistance de synovite à 3 mois de traitement. Présence et taux élevé de facteur rhumatoïde. Importance du syndrome inflammatoire biologique. Erosions précoces. Manifestations extraarticulaires. Score HAQ ≥ 0,5. Rev Rhum 2004

Méthotrexate : Traitement de référence de la PR. Posologie initiale conseillée au moins 10 mg/semaine. Si réponse insuffisante : augmenter la posologie jusqu’à 20 mg/semaine à intervalles de 6 semaines. Passages à la forme SC ou IM si mauvaise observance ou efficacité partielle ou intolérance digestive. Rev Rhum 2005

Méthotrexate : Bilan préthérapeutique : NFS plaquette, transaminases, créatinine, radio thorax, séro hepatite B et C (± hypoalbuminémie). En cas d’ATCD ou symptome respiratoire : EFR avec DLCO Suivi : NFS, transaminases, créatinine tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois. Tératogène arrêt au moins 3 mois avant la conception Rev Rhum 2005

Acide folique : Spéciafoldine : au moins 1 cp par semaine à distance du MTX Réduit de 80 % (versus placebo) les effets gastrointestinaux du MTX (stomatite, nausée, anorexie…) et le risque de cytolyse hépatique. Pourrait nécessiter une légère augmentation de la dose de MTX pour obtenir une efficacité identique. Rev Rhum 2005

Arava : Efficacité comparable au méthotrexate, > salazopyrine Ralentit la progression radiographique.

Plaquénil : Peu efficace dans la PR, intérêt pour les formes mineures ou frontière (lupus, Sjögren). Bilan initial : ERG, FO, étude vision des couleurs, acuité visuelle centrale (grille d’Amsler). Suivi tous les ans : FO, étude vision des couleurs, grille d’Amsler.

Corticoïdes : Il est fortement recommandé d’utiliser, sur la durée la plus courte, la posologie minimale efficace qui peut être, au maximum: En attendant l’efficacité d’un traitement de fond ou en cas de survenue d’une poussée: 0,2 mg/kg par jour. En cas de traitement au long cours: 0,15 mg/kg par jour. En cas de manifestations cliniques extra-articulaires systémiques: 0,5 à 1 mg/kg et par jour. Il est recommandé de toujours envisager une réduction progressive de la posologie de la corticothérapie avec comme objectif un sevrage complet. Si la corticothérapie générale est retenue pour le traitement des symptômes articulaires inflammatoires, dans l’attente de l’effet du traitement de fond, la durée de la corticothérapie doit être de 2 à 6 mois maximum. En cas de corticodépendance qui peut être définie comme une impossibilité de diminuer la posologie sans réactivation de la maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j d’équivalent prednisone, il est fortement recommandé d’envisager une modification du traitement de fond pour permettre la réduction de cette corticothérapie. Recommandations HAS septembre 2007

Quelle stratégie thérapeutique devant une PR ? Grados Franck service de rhumatologie Amiens

I. Objectifs ?

I. Objectifs: = rémission Un faible niveau d’activité de la maladie (par exemple DAS 28 < à 3,2) stable dans le temps, et si possible une rémission clinique (ex DAS 28 < à 2,6), stable dans le temps. La prévention et le contrôle des lésions structurales (absence de progression des lésions radiologiques existantes ou absence de survenue de nouvelles lésions). Le contrôle de la douleur, l’amélioration ou la stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation des conséquences psychosociales et la préservation de la qualité de vie du patient et de l’espérance de vie ; La limitation de l’effet délétère des traitements. Recommandations HAS septembre 2007

II. Quand doit on introduire un traitement de fond ?

II. Quand doit on introduire un traitement de fond ? Dès les premiers mois. Dès que le diagnostic peut être retenu. La PR est une « urgence médicale »: Diagnostic et traitement précoce +++

Stratégie thérapeutique MTX 7,5 mg + SSZ + prednisone 60 mg  7,5 mg Étude BeSt – schéma Stratégie successive Stratégie additive Stratégie combinaison Stratégie anti-TNF Palier 1 MTX 15 mg MTX 15 mg MTX 7,5 mg + SSZ + prednisone 60 mg  7,5 mg MTX 25 mg + IFX 3 mg/kg MTX  25 mg MTX  25 mg Palier 2 SSZ MTX + SSZ MTX  25 mg IFX  10 mg/kg Palier 3 Léflunomide MTX + SSZ + HCQ MTX + Ciclo prednisone SSZ ACR 2005 – D’après van der Kooij (1865), van der Bijl (876) et Goekoop-Ruiterman (1448)

Maintien du traitement initial 33 % 30 % 34 %* 16 % 0,02 Stratégie successive (n = 126) Stratégie additive (n = 121) combinaison (n = 133) anti-TNF (n = 128) p Maintien du traitement initial 33 % 30 % 34 %* 16 % 0,02 Escalade thérapeutique - dont recours aux anti-TNF 62 % 26 % 63 % 10 % 36 % 11 % 24 % ND < 0,0001 0,002 Réduction thérapeutique à 2 ans (arrêt SSZ) 56 % (arrêt IFX) DAS à 2 ans 2,3 2,2 NS Non-progresseurs à 2 ans 72 % 73 % 84 % 89 % 0,001 * Conformément au protocole, la corticothérapie a été arrêtée chez 92 % des patients

III. Quelles éléments doivent influencer la stratégie des traitements de fond ?

III. Quelles éléments doivent influencer la stratégie des traitements de fond ? Activité de la PR (DAS 28) Présence d’érosion Présence du facteur rhumatoïde

IV. Place des associations de traitements de fond ? PR actives malgré une monothérapie ou évolutive sur le plan structural chez des patients présentant une contre-indication aux antiTNFs (cancer récent, infections sévères récidivantes) MTX + SZP +HCQ MTX + ciclosporine ou MTX + LEF ou MTX + sels d’or Kineret + MTX

Recommandations HAS septembre 2007

Indication des antiTNF : PR certaine Echec du MTX pendant au moins 3 mois à dose optimale (20 mg / semaine) PR active : DAS 28 > 5,1 ou 3,2 si corticodépendance et signes objectifs d’inflammations (synovite et VS CRP) ou évolutive sur le plan structural SFR et CRI décembre 2005

http://www.cri-net.com Initiation et suivi d’un traitement par anti-TNF Grados Franck service de rhumatologie Amiens http://www.cri-net.com

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique A- Éliminer une contre-indication Foyers infectieux chroniques, infections à répétitions ou infections virales réplicatives Tuberculose Insuffisance cardiaque stade III et IV NYHA Néoplasie/lymphome Pathologie démyélinisante type SEP Maladie auto-immune cliniquement évolutive Désir de grossesse / allaitement ► (1) RCP Enbrel. ► (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60.

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique B- Éliminer une tuberculose Interrogatoire détaillé recherchant BCG, IDR Exposition (origine et séjours prolongés dans un pays de forte endémie …) ATCDs familiaux et personnels de tuberculose Traitement anti-tuberculeux antérieur (médicaments prescrits, dose et durée) Examen clinique à la recherche de signes cliniques de tuberculose Radiographie pulmonaire systématique Si images évocatrices de séquelles tuberculeuses ► scanner et, éventuellement, avis spécialisé IDR à la tuberculine à 5UI* systématique. Si phlycténulaire ► recherche de BK par crachats ou tubages, 3 jours de suite. + autres examens si point d’appel ou ATCD * Une nouvelle spécialité remplace dorénavant l’ancienne formulation de tuberculine à 10 IU avec une injection de 5 UI de Tubertest®. ► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNFa. Juillet 2005.

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique Tuberculose latente Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse Antécédent de tuberculose, traité avant 1970 ou non traité pendant au moins 6 mois dont au moins 2 mois avec l’association rifampicine + pyrazinamide Contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire IDR à la tuberculine > 5mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire, n’ayant jamais fait de tuberculose active et n’ayant jamais reçu de traitement Séquelles tuberculeuses importantes sans certitude de traitement stérilisant Primo-infection (virage ou augmentation de diamètre de l’IDR à la tuberculine > 5mm après contact avec une personne atteinte d’une tuberculose bacillifère) Traitement Rifampicine (Rifadine®) 10 mg/kg/j + isoniazide (Rimifon®) 4 mg/kg/j x 3 mois (ou Rifinah® x 2/j) ou isoniazide seul (4 mg/kg/j) x 9 mois, alternative en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques ou, si CI à l’isoniazide ou souches résistantes à la rifampicine, association pyrazinamide (Pirilène®) 20 mg/kg/j + rifampicine (Rifadine®) 10mg/kg/j x 2 mois avec surveillance stricte des transaminases. 3 semaines de traitement anti-tuberculeux avant de débuter l’anti-TNF ► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNFa. Juillet 2005.

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique Tuberculose active Traitement Quadrithérapie : rifampicine 10mg/kg/j + isoniazide 4mg/kg/j + pyrazinamide 20 mg/kg/j + éthambutol 15 à 20 mg/kg pendant 2 mois poursuivi par une bithérapie : rifampicine + isoniazide Simplification possible par l’utilisation de Rifater® (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide) à la dose de 1 cp/12 kg + éthambutol pendant les 2 premiers mois, puis Rifinah® 2 cps/j pendant 4 mois Durée totale du traitement anti-tuberculeux fonction de la localisation : 6 à 9 mois en cas de tuberculose pulmonaire ou monoganglionnaire 9 mois en cas de tuberculose disséminée ou pluriganglionnaire au moins 12 mois en cas de tuberculose osseuse ou neuroméningée Reprise du traitement anti-TNF non recommandée avant la fin du traitement anti-tuberculeux. Si intérêt clinique de l’anti-TNF considéré comme majeur : reprise possible après 2 mois de traitement anti-tuberculeux si normalisation complète des signes cliniques, radiologiques et/ou biologiques. Poursuite du traitement anti-tuberculeux de façon prolongée recommandée en cas de reprise du traitement par anti-TNFa. ► AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNFa. Juillet 2005.

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique C- Éliminer une insuffisance cardiaque Interrogatoire Examen clinique RP si besoin ECG, échographie cardiaque et avis cardiologique Grades NYHA III/IV CI pour infliximab Précaution d’emploi pour étanercept STADE III - Limitation franche des activités physiques - Gêne lors des activités, même modérées, de la vie courante - Pas de gêne au repos STADE IV - Incapacité d'effectuer la plupart des activités de la vie courante sans une gêne importante - Gêne au repos ► Recommandation experts CRI (1) = CI si fraction d’éjection < 50% ► (1) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60.

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique D- Évaluer le risque de néoplasie => Réflexion au « cas par cas » Cancer solide récent, quelle que soit sa forme (basocellulaire exclu) ► Ne pas débuter un traitement anti-TNF Cancer présumé guéri depuis > 5 ans ► Décision multidisciplinaire (dermatologue, rhumatologue, cancérologue ou spécialiste d'organe) Cancer apparemment quiescent avec traitement de la tumeur incomplet ou, a fortiori, en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou métastatique Cancer avec très fortes chances de guérison mais délai insuffisant pour en être tout à fait certain ► Si cancer localisé : décision multidisciplinaire ► Si cancer à fort pouvoir métastatique : ne pas débuter un traitement anti-TNF

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique E- Évaluer le risque de lymphome Examen clinique (rate, foie, aires ganglionnaires) La prudence incite à ne pas entreprendre un traitement par anti-TNFa même en cas de lymphome ancien et considéré comme guéri. ► www.cri-net.com

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique F- En cas d’infection par un virus hépatotrope Infection à VHB ou VHC avec atteinte hépatique sévère ► CI aux anti-TNFa Infection à VHB ou VHC avec cicatrice sérologique ► pas de restriction d’utilisation des anti-TNFa Infection virale réplicative ► utilisation prudente (nécessité d’une surveillance de la réplication virale ++)

I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique G- En cas d’infection chronique Infection à VIH ► CI aux anti-TNFa Infection virale persistante (ex. : infection chronique par l’EBV) Infection du col utérin par HPV (éliminer une dysplasie du col) ► prudence Infection virale récurrente banale (ex. : HSV-1 ou HSV-2) ► pas de donnée disponible Foyer infectieux chronique (dentaire, sinusien, urinaire…) ► traitement spécifique et curatif avant de débuter le traitement anti-TNFa

Suivi d’un patient sous anti-TNF

Suivi d’un patient sous anti-TNF Quatre objectifs Organiser un suivi systématique et rigoureux Quel rythme ? Des examens complémentaires ? Comment juger de l’efficacité ? Dépister les complications potentielles Gérer les situations « particulières » : Grossesse Intervention chirurgicale Vaccination Séjour à l’étranger Participer au suivi de pharmacovigilance des anti-TNF (observatoire national)

Rythme de suivi proposé Suivi spécialisé tous les 3 à 6 mois pendant toute la durée du traitement Consulter en urgence le médecin généraliste si : fièvre et tout autre signe d’appel évoquant un processus infectieux intercurrent (brûlures mictionnelles, angine…) toute situation à risque infectieux : plaie / brûlure dyspnée ou toute autre situation clinique évoquant une décompensation cardiaque

ou par d’autres examens complémentaires Suivi biologique ou par d’autres examens complémentaires Pas de suivi biologique/examens complémentaires systématiques recommandés En pratique : Le plus pertinent si signes d’appel infectieux : NFS, CRP, ECBU, RP Si contexte évocateur d’une maladie auto-immune: AC anti-nucléaires : Soit en suivi de l’évolution des taux d’AC si positifs au bilan pré-thérapeutique Soit si les signes cliniques évoquent une affection auto-immune Suivi habituel des éventuels traitements associés s’ils imposent un contrôle biologique

les effets secondaires potentiels II. Connaître les effets secondaires potentiels

Réactions au site d’injection avec l’Enbrel ou Humira. Environ 15 % des cas : traitement symptomatique (dermocorticoïdes…) injecter doucement (1’) contrôler la température du produit (à sortir du réfrigérateur 30 min avant) compatibles avec la poursuite du traitement

Réactions générales : Remicade Réactions mineures (fièvre, céphalées, prurit…) ralentir le débit de la perfusion (infliximab) ou arrêt transitoire de la perfusion Réactions majeures (HypoTA, bronchospasme…) arrêt immédiat de l’injection et réanimation en urgence arrêt définitif de l’anti-TNF Pas de traitement prophylactique ayant démontré une efficacité, mais utilisation des anti-histaminiques (+/- corticoïdes)

les complications potentielles III. Surveiller les complications potentielles

Diagnostics plus exceptionnels Surveiller les complications potentielles Risques immédiats, dès l’instauration du traitement Principaux symptômes à surveiller Symptôme Diagnostics à évoquer en première intention Diagnostics plus exceptionnels Recommandations Syndrome fébrile Infection bactérienne ou virale (tuberculose ?) Lymphome ? Intolérance au traitement ? - Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif recommandé si infection avec mise en jeu pronostic vital « Éruption cutanée » Infection virale ou bactérienne ? Vascularite ? Dyspnée ou autre signe d’appel cardiaque Insuffisance cardiaque ? Infection des VAS (tuberculose ?) Lymphome pulmonaire ? - Arrêt définitif de l’anti-TNF si insuffisance cardiaque sévère

Diagnostics plus exceptionnels Surveiller les complications potentielles Risques différés et exceptionnels mais savoir y penser systématiquement Principaux symptômes à surveiller Symptôme Diagnostics à évoquer en première intention Diagnostics plus exceptionnels Recommandations Adénopathies Tuberculose Infection bactérienne ou virale Lymphome ou néoplasie ? - Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif si néoplasie ou lymphome Signes neurologiques Pathologie démyélinisante Polyneuropathie médicamenteuse ou polyradiculonévrite ? Vascularite ? - Arrêt définitif du traitement si démyélinisation

Surveiller les complications potentielles Vigilance vis-à-vis des phénomènes d’auto-immunisation s’il s’agit uniquement d’anomalies biologiques : pas de modification du traitement Lupus biologique induit en cas de maladie auto-immune cliniquement évolutive ou apparaissant sous traitement : arrêt définitif du traitement anti-TNF et mise en place d’un traitement spécifique en cas d’atteinte modérée et purement cutanée, il est possible de ne pas arrêter ou de reprendre le traitement anti-TNF

les situations « particulières » IV. Gérer les situations « particulières »

Gérer les situations « particulières » En cas de grossesse souhaitée Chez la mère : Allaitement non recommandé car les anti-TNF sont sécrétés dans le lait maternel. Chez le père : pas d’arrêt des anti-TNF recommandé avant la conception (2). Durée arrêt recommandée avant conception Rémicade Humira Enbrel RCP (1) 6 mois 5 mois Pas de recommandation Experts CRI (2) 2 mois 3 semaines ► (1) RCP. ► (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72:S1-S60.

Gérer les situations « particulières » En cas de chirurgie programmée En milieu « stérile » (ex : cataracte) ► Arrêt de l’anti-TNF à « mi-chemin » (2 x 1/2 vie) Env. 7 j pour Enbrel Env. 15-20 j pour Rémicade Env. 28 j pour Humira En milieu « septique » (ex : sigmoïdite) ou situation à risque septique (ex : prothèse) ► Arrêt de l’anti-TNF en fin de biodisponibilité (5 x 1/2 vie) Env. 15 j pour Enbrel Env. 40-50 j pour Rémicade Env. 70 j pour Humira

Gérer les situations « particulières » En cas de chirurgie « en urgence » Arrêt du traitement anti-TNF Discuter antibiothérapie prophylactique si chirurgie à risque septique Surveillance rigoureuse Reprise du traitement uniquement après cicatrisation et en absence de complication infectieuse

Gérer les situations « particulières » En cas de vaccination Contre-indication des vaccins vivants atténués : BCG Varicelle Poliomyélite buvable ROR Fièvre jaune Efficacité des vaccinations classiques (DTPolio, grippe, …)

Gérer les situations « particulières » En cas de séjour à l’étranger Respecter la chaîne du froid si on emporte le traitement Si séjour ponctuel et bref Suspendre le traitement selon le risque infectieux potentiel local (tourista…) ? Partir avec une trousse de médicaments pour gestion symptomatique

Gérer les situations « particulières » En cas de soins dentaires : Soins usuels (détartrage, caries, implants) : pas d’arrêt Soins à risque infectieux (extraction, granulome, abcès) : arrêt

Echec d’un antiTNF : Inefficacité primaire: - Essayer un deuxième antiTNF car, près de 25 % des patients peuvent répondre à un 2ème antiTNF. Echappement: - Augmenter les doses ou raccourcir les intervalles pour le rémicade. - Essayer un deuxième antiTNF. J Sibilia 2006

Echec de 2 antiTNFs : Essayer un troisième antiTNF NON car, efficacité < 20 % Tocilizumab MRA = anticorps humanisé antirécepteur de l’IL 6 Rituximab Mabthera = antilymphocyte B CD 20 Abatacept Orencia J Sibilia 2006

Recommandations HAS septembre 2007