ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE JL SCHMIT JUIN 2007

EN GROS Plus de germes résistants: SARM hospitaliers diffusent en ville, menace des SARM communautaires Streptocoques A érytro R! De plus en plus d’E coli BLSE, oflo R Moins de ressources antibiotiques: peu de nouveaux AB ces dernières années, pas de perspectives, désengagement industrie

PARADE? Limiter la pression de sélection Bien utiliser ceux que nous avons! Lutter contre la diffusion des BMR dans les établissements de santé et en ville

Etat actuel de la résistance des germes Streptococcus pneumoniae 2001: liquide de séreuses: 60% erythro R (télithro 0.3), 31 +11% de I et R péni G, 21 et 3% I et R à amox (22 et 2.2 en 2004), 0% aux nouvelles FQ (0.6% en 2004?) Streptococcus pyogenes A: 25% erythro R E coli tous prélèvements 2002: R amox 44%, AAC 13% (21% I), ofloxacine 7%, cefotaxime 0% E coli 2004 nosocomial R à genta: 13%, cipro 21%, AAC 53%, cefotaxime 8%

Nouveaux antibiotiques? Nouvelles molécules des anciennes familles: - bétalactamines: ertapénème (Invanz°) - macrolides et dérivés: télithromycine (Ketec°) - fluoroquinolones: Tavanic°, Isilox° - cyclines: tigécycline ou Tigacyl° Nouvelles familles - oxazolidinones: linézolid Zyvoxid°

BETALACTAMINES Invanz°: dérivé de l’imipénème, dernière BL efficace sur les entérobactéries avec béta-lactamases à spectre étendu résistantes aux C3G Commercialisée en 1° ligne à l’hôpital dans les péritonites communautaires, car 1 seule dose /j, active sur BGN et anaérobies

KETOLIDES Kétec°: télithromycine, dérivé des macrolides Activité restaurée sur le pneumocoque Infections respiratoires peu graves Attention restriction récente pour toxicité

AFSSAPS 2007 Ainsi, il est désormais recommandé : de réserver l’utilisation de Ketek® au traitement des exacerbations aiguës des bronchites chroniques, des sinusites aiguës et des angines/pharyngites lorsque ces infections sont documentées ou suspectées à bactéries résistantes aux bêta-lactamines et/ou aux macrolides, de contre-indiquer l’utilisation de Ketek® chez les patients atteints de myasthénie, d’informer les patients de la survenue possible de troubles visuels ou de perte de connaissance et en conséquence de la nécessité d’essayer de réduire la pratique de certaines tâches telles que la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines. Ketek ® demeure indiqué dans le traitement des pneumonies communautaires de gravité légère à modérée.

FLUROQUINOLONES Lévofloxacine (Tavanic°)et Moxyfloxacine (Isilox°): ce que font Oflocet° et Ciflox°, plus action sur le pneumocoque Premières AMM: IVR chez le sujet à risque, alternative à l’association AAC (ou ceftriaxone) et macrolide (pneumocoques, BGN, atypiques) Tendance actuelle des firmes: garder cela plus les indications traditionnelles des fluoroquinolones, car génériquées!

CYCLINES Tigacyl°, dérivé de la minocycline Spectre très large mais pharmaco un peu limite Positionnement à l’hôpital? Épargne des BL? Réserver aux BMR?

AUTRES Zivoxid°: actif sur tous les Gram + (y compris SARM, entérocoques vanco R) - AMM pneumonies et tissus mous - 60 euros le cp (2/j) Toxicité> 21 J Daptomycine injectable, cocci G+

D’autres nouveaux antibiotiques? Pas sûr! Rupture de stocks régulière dans les hôpitaux… Efforts de l’industrie plutôt dans le domaine des antifungiques et antiviraux+++ (hépatites, VIH)

CONSOMMATION Tendance à la baisse: surtout les pénicillines Gros efforts à l’hôpital aussi: contrat de bon usage des AB

Figure 1 Total Outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002

Outpatient antibiotic in 25 European countries in 2003* * For Iceland total data are use; for Poland 2002 data are used.

Impact des actions sur les consommations en ville 47e journée de l’Hôpital Claude Bernard RESISTANCES BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES : DETERMINANTS ET MAITRISE Impact des actions sur les consommations en ville Benoît SCHLEMMER Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7 Comité National de Suivi du Plan pour Préserver l’Efficacité des Antibiotiques

UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN VILLE Aspects quantitatifs Aspects qualitatifs : Lesquels ? Pour qui ? Dans quelles indications ? Aspects comportementaux Usagers Médecins Autres professionnels de santé

Sources de données AFSSAPS / ESAC IRDES Assurance-Maladie À partir des données de vente par les laboratoires, exhaustif Depuis 1988, en DDD depuis 1997 Apprécie mal usage des antibiotiques chez l’enfant IRDES Enquête sur échantillon représentatif des assurés sociaux 1 mois au printemps + 1 mois en automne Annuelle 1988-98, tous les deux ans depuis Consommations et motifs de prescription Assurance-Maladie Recueil exhaustif et régionalisé des prescriptions, âge et sexe Formes pharmaceutiques remboursées Données épidémiologiques syndromes grippaux (INSERM) Autres données : pannels (IMS, GERS, Dorema…)

Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois) Sermet C., IRDES, 2002

Chez qui ? Pourquoi ? 40 % < 15 ans > 15 ans Infections Présumées Virales Sommet A. et al., JAC 2004

Kit porte-parole : support de rencontres Le programme de l’Assurance Maladie pour un meilleur usage des antibiotiques depuis l’automne-hiver 2002-2003 Les antibiotiques, c’est pas automatique « » Automne 2002 : Campagne d’information TDR Visites confraternelles… Kit porte-parole : support de rencontres « Mieux utiliser les antibiotiques, c’est préserver leur efficacité » Ce kit de présentation a vocation à expliquer et valoriser la démarche et le savoir-faire de l’Assurance Maladie au travers du programme de régulation emblématique sur le bon usage des antibiotiques auprès: - de vos partenaires traditionnels - de vos nouveaux contacts institutionnels - en interne pour les collaborateurs: ce kit permet un accès rapide et transversal à la stratégie mise en œuvre par différentes compétences de l’Assurance Maladie (service médical, gestion du risque, prévention, communication…). Il est un outil pratique pour initier ou alimenter un partenariat opportun pour le déploiement du programme. Aussi: - L’ajout d’éclairages locaux ou régionaux sont souhaitables pour mobiliser votre interlocuteur. (Pour vous aider la nécessité d ’informations locales est indiquée dans les commentaires par la puce:) - N’hésitez pas à interpeller très concrètement votre interlocuteur sur les points où vous considérez que son soutien pourrait apporter une plus large audience au bon usage des antibiotiques. Par exemple, si ce partenaire institutionnel dispose d’outils d’information (journal, site internet) ou de réseau local, il est crucial de l’inciter à s’impliquer à vos côtés à partir de ses propres leviers. (Pour vous aider, les slides indiquées pour cette opportunité portent la puce ) La présentation doit être adaptée à votre interlocuteur et l’ensemble des slides ne seront pas présentées dans tous les cas. En moyenne, nous vous conseillons de ne pas dépasser une présentation de 30 à 45 minutes. (Pour vous aider les slides incontournables mentionnent la puce )

PATHOLOGIES OU L'EXCES ET LE MESUSAGE DES ANTIBIOTIQUES PREVALENT Cibles PATHOLOGIES OU L'EXCES ET LE MESUSAGE DES ANTIBIOTIQUES PREVALENT Nourrissons et enfants > adultes Infections ORL et respiratoires Infections présumées virales

Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville Résultats 2004 C. Bernède, P Martel, PY. Boelle, D. Guillemot

Consommation d’antibiotiques et incidence des syndromes grippaux

Evolution semestrielle de la consommation d'antibiotiques et des syndromes grippaux

Nombre de prescriptions (en millions) pour la période septembre-février (Données corrigées des fluctuations épidémiques)

baisse de 23,1% sur les < 15 ans Consommation des antibiotiques en fonction de l’âge (Données corrigées des fluctuations épidémiques) Depuis 2002, baisse de 23,1% sur les < 15 ans baisse de 20,6% sur les 0-5 ans

Evolution par région (Données corrigées des fluctuations épidémiques)

Prescriptions antibiotiques ambulatoires en France Source : IMS/SDM (actes dispensés en pharmacies x000)

Volumes et indications Pannels de prescriptions

Le taux de prescription antibiotique baisse-t-il significativement dans l'angine ?

(*) rhinopharyngite uniquement (CIM9) Source : EPPM (12 mois mobiles fin nov. Sauf P04 (12 mois de juin 03 à mai 04))

Les comportements changent… Enquêtes IPSOS L'information sur les antibiotiques Vous estimez-vous mieux informé en ce qui concerne… Avril 2003 Janvier 2004 Evolution 2003-2004 (en points) …la non-utilité des antibiotiques dans les maladies d’origine virale 48 % 68 % +20 …la résistance aux antibiotiques 41 % 67 % +26 …le mode d’action des antibiotiques 40 % 64 % +24 L'efficacité des antibiotiques Rappel 04/02 Mars 2003 01/04 Evolution 2003-2004 (en points) Evolution 2002-2004 … pour la grippe : pas efficaces 26 % 34 % 40 % +6 +14 …pour l’angine : efficaces dans certains cas 46 % 56 % 60 % +4 …pour la rhinopharyngite : pas efficaces 17 % 36 % +10 +19

CONCLUSIONS Impact sur les consommations Impact sur résistances Réel, à poursuivre… ! A nuancer : indications, âges, pathologies A analyser qualitativement en partant des déterminants de prescription : Recommandations Outils diagnostiques Attente des patients Pression de « marketing » et génériques Impact sur résistances Données CNR du pneumocoque Etudes pédiatriques sur effets combinés restriction antibiotique et vaccin anti-pneumococcique conjugué

Remerciements Didier Guillemot (CERBEP, Institut Pasteur) Assurance-Maladie Philippe Maugendre et AFSSAPS Pierre Chahwakilian François Pesty Comité de pilotage du Plan « Antibiotiques »

JNI 09.06.06 - P. Chahwakilian 19 Impact de la campagne antibiotique : synthèse (1) La campagne de 2002 est arrivée sur un terrain préparé et favorable (avec une forte inflexion des prescriptions dès le début 2002) (2) La baisse des prescriptions ambulatoires entre 2001 et 2006 est de l'ordre de 20 % (3) Cette baisse est de 25 % à 30 % chez les médecins libéraux, d'environ 35 % pour les prescriptions dans les infections respiratoires expliquée essentiellement par une baisse de 30 % du taux de prescription antibiotique

Impact de la campagne antibiotique : synthèse (4) Baisse profonde et durable du taux de prescription dans les infections les moins "implicantes" (rhinopharyngite, pharyngite, grippe) (5) Modification du taux de prescription dans l'angine très décalée􀂄 2005 année charnière pour l'angine, mais aussi pour la bronchite (adulte) ? (6) D'autres impacts liés à la campagne : – diminution des consultations ? – le choix des antibiotiques par les prescripteurs

CAS CLINIQUE 1 Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines Quel AB?

CAS CLINIQUE 1 :réponse Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines Quel AB? Etre actif sur pneumocoque, BGN, staphylocoques, atypiques. Consensus= AAC pu C3G et macrolide. Allergie bétalactamines Tavanic° ou Isilox° Plutôt que Pyostacine° (ou Ketec°)car inactives sur BGN

CAS CLINIQUE 2 Mme Y, 65 ans, PTG droite il y a 6 mois. Plaie infectée de la jambe Dte depuis 8 jours! genou chaud et douloureux, choc rotulien, T° 38°C Quelle attitude?

CAS CLINIQUE 2 Pas d’AB, appel au chirurgien pour ponction de l’articulation le plus vite possible, et prélèvement de la plaie Etablir s’il y a infection de la prothèse ou non: stratégie de traitement médicochirurgical, avec changement de la prothèse) Comparer les germes de la plaie et de l’articulation (comprendre la pathogénie de l’arthrite: infection nosocomiale ou secondaire à la plaie, impact médicolégal+++)

CAS CLINIQUE 3 Patient de 70 ans, rétention aigue d’urines sur adénome prostatique; sonde vésicale 30 jours puis REP programmée 5° jour dans l’établissement de santé, urines troubles, ECBU: E coli amox R, AAC S, , acide nalidixique S Quelle attitude?

CAS CLINIQUE 3 Pas d’AB, car colonisation (absence de symptômes) A eu quand même AAC; diarrhée, rapidement douloureuse, fébrile, CRP 75 mg/l quid?

CAS CLINIQUE 3 Arrêt AAC, coproculture avec recherche rapide de Clostridium difficile+++ Positive: isolement septique de type fécal, avec SHA mais aussi lavage des mains des soignants au savon pour éliminer les spores Métronidazole 1 g/j x 7jours Disparition des symptomes. Levée isolement 48h après

CAS CLINIQUE 3 Huit jours avant la REP, ECBU systématique à la demande de l’urologue: Pseudomonas aeruginosa ticarcilline S, céfotaxime S, tobramycine S, ciprofloxacine S Quel AB pour obtenir des urines stériles avant l’intervention?

CAS CLINIQUE 3 Ciflox° 500 mg x 3/j? ECBU de contrôle: même pyo, cipro R Pas de traitement en monothérapie sur un pyo! Hospitalisation souvent nécessaire pour initier l’AB des BMR

CAS CLINIQUE 4 Enfant de 4 ans, douleur constrictive de l’oropharynx, T° 38, augmentation de volume des amygdales, adénopathies cervicales antérieures, toux. CAT?

CAS CLINIQUE 4 Score de Mac Isaac=2 Pas de TDR, pas d’AB ID sans toux, ou T° 38.5°C

CAS CLINIQUE 4 Score 3, TDR, AB si +