Anapath : Adénocarcinome Cancer de la Prostate Anapath : Adénocarcinome On ne vous parlera pas ce soir des autres formes histologiques (sarcome, anaplasique) beaucoup plus exceptionnelles

Epidémiologie Cancer le + fréquent de l’homme Première cause de mortalité par cancer chez l’homme Incidence augmente (PSA+++) En dehors des cancers cutanés Contrairement aux idées reçues, le cancer de la prostate tue L’augmentation de l’incidence aux USA est liée à des campagnes de dépistage massif utilisant le PSA Le même phénomène est en train de se vérifier en Europe

Anatomie Schéma Mac Neal Mac Neal a proposé une nouvelle anatomie zonale de la prostate en différenciant la -ZP : 70 % des cancers accessibles au TR -ZT : 25 % des cancers développés dans l’adénome -ZA : 5 % -ZC

Clinique Aucun symptôme spécifique Idéalement, PSA élévé isolé  avis Uro TR : fermeté ou induration  avis Uro Un prostatisme qui serait en rapport avec le cancer signe une maladie déja bien évoluée Seul le dépistage par le TR et le PSA annuels dès 50 ans peut permettre le diagnostic d’une lésion localisée pouvant bénéficier d’un traitement curatif efficace

Cas particulier fréquent PSA au dessus de la norme pour l’âge et TR normal  avis Uro avec Echographie endorectale (adénome, zone périphérique) PSA libre

PSA Glycoprotéine connue depuis < 20ans Spécifique des cellules prostatiques Augmente avec l’âge et le volume de l’HBP Augmente avec infection, manipulations etc... TR > 15 jours Echo > 15 jours Infection > 3 mois PSA libre existe depuis 6 ans Il est sécrété essentiellement par l’adénome Ce dosage n’a aucun intérêt si le PSA total est normal Dans le cas fréquent où le PSA total est > à la normale, le ratio est utilisé PSA L/T < 15 % : péjoratif Et inversement sans valeur indicative formelle Si le rapport PSA L/T est < 15 %

PSA lié à l’âge < 49 ans : Normale < 2,5 ng/ml Calepin

Quand s’affoler ? TR anormal  PSA + avis Uro PSA > Normale pour l’âge  PSA libre + avis Uro Augmentation à 3 reprises dans l’année du PSA  PSA libre + avis Uro Ces recommandations sont d’autant + valables que le patient est jeune (50 à 65 ans  + de 15 ans d’espérance de vie)

Diagnostic: biopsies prostatiques Neuroleptalnagésie, en ambulatoire Transrectales (Normacol + ABT), échoguidées 12 biopsies minimum (zone périphérique) Prélever la capsule et la zone de transition

Complications des BP Hématurie minime Rectorragie parfois abondante Hémospermie parfois plusieurs semaines Prostatites (Pyocyanique saprophyte Ciflox)

Qu’apportent les BP ? Diagnostic : Adénocarcinome Volume tumoral : nombre de BP +, 1 ou 2 lobes, longueur de K sur chaque carotte (%) Agressivité tumorale : Gleason 7 (4+3) Atteinte de la capsule, des VS  Stadification clinique +++

Quel bilan d’extension ? Discutable si PSA < 10 et Gleason < ou = 6 Scintigraphie osseuse (os, stase urinaire) TDM abdominopelvien (ganglions, foie,reins) IRM endorectale (capsule, VS, ganglions, volume) Le scanner ayant une très faible sensibilité, le curage préthérapeutique garde toute sa place que le traitement soit chirurgical ou RX

Attitudes thérapeutiques T4, N+, M+ : traitement palliatif mais survie souvent prolongée T1 et T2 : traitement curatif T3 ? T1 T2 : stades localisés T3 : atteinte de la capsule ou des VS T4 : envahissement régional

T4 ou N + ou M + : blocage androgénique Pulpectomie testiculaire (économique) Agonistes LH-RH (image corporelle) : Enantone, Decapeptyl, Zoladex Anti-androgènes stéroïdiens : Androcur Anti-androgènes non stéroïdiens : Casodex, Anandron, Eulexine Estracyt, ST 52, Distilbène, Orimetene

Effets indésirables : nombreux Agonistes : bouffées de chaleur (Androcur), libido, poids, dépression, ostéoporose AAS : thrombose AANS : mastodynie (Casodex), pneumopathie et troubles oculaires (Anandron), anomalie du BH (Eulexine) Seconde ligne : nausée (estracyt), thrombose La liste des ES n’est pas exhaustive

Evolution sous BA Rémission complète : 3 ans en moyenne (6 mois à 10 ans) Echappement biologique  traitement de seconde ligne voire chimio : Novantrone (AMM), Taxotere Décès : 2 ans après l’échappement en moyenne

T1 ou T2 : cancer localisé Validé : Prostatectomie Radicale Rétropubienne et Radiothérapie Externe Conformationnelle En évaluation : PR coelioscopique, Curiethérapie, Ablatherm Abandonné : prostatectomie périnéale Cf Rapport Anaes Les traitements alternatifs sont développés avec pour objectif de controler la maladie aussi efficacement que les méthodes de référence en diminuant la morbidité (impuissance, incontinence) PR coelio : avantages de la laparoscopie mais manque de recul sur le plan carcinologique (55 % d’impuissance) Curie : contrôle à 10 ans < PRR ou RX (45 % d’impuissance) Ablatherm : contrôle à 5 ans 74%

Prostatectomie radicale rétropubienne Avantages : curage, stade pathologique, PSA indosable, radiothérapie de rattrapage, survie à 15 ans Inconvénients : chirurgie, transfusion, marges positives (20 %), incontinence (1 à 5%), impuissance (40 à 90 %)

Radiothérapie conformationnelle Avantages : pas de chirurgie, impuissance différée Inconvénients : blocage hormonal + ou – curage (coelio) préalable, 8 semaines, asthénie, troubles digestifs et urinaires, pas d’anapath, PSA dosable

Indications en fonction de l’âge < 65 ans : PRR ou RxC 65 à 70 ans : PRR ou RxC ou Curiethérapie > 70 ans : RxC ou Curiethérapie Après 70 ans (âge physiologique), la PRR est contre-indiquée Avant 65 ans, la Curie est contre-indiquée : le contrôle K est inférieur à 10 ans et il n’y a pas de possibilité de traitement de rattrapage