Les Maladies virales Infantiles MICROBIOLOGIE DCEM1 Mercredi 11 Février 2009 Nicolas LEVEQUE Laboratoire de Virologie CHU Robert Debré - Reims Mail : nleveque@chu-reims.fr

Les Maladies virales Infantiles Rougeole (Oreillons) Rubéole Parvovirus B19 HHV6 Entérovirus non polio HSV et VZV

Les Maladies virales Infantiles Le virus Épidémiologie Manifestations cliniques Complications Diagnostic virologique Traitement/prophylaxie

Les Maladies virales Infantiles Rougeole (Oreillons) Rubéole Parvovirus B19 HHV6 Entérovirus non polio HSV et VZV

Les éruptions cutanées virales Définitions Macules: petites lésions érythémateuses Papules : lésions oedémateuses de petites tailles ! Pas de virus dans les lésions Vésicules: décollement de l’épiderme formant une bulle remplie de liquide claire ! Présence du virus dans les lésions

Les éruptions maculo-papuleuses Le virus de la rougeole

1. Le Virus Famille des paramyxoviridae (VRS, parainfluenzae, oreillons) Genre Morbillivirus ARN Enveloppe Glycoprotéine H (d’attachement) et F (de fusion)

2. Épidémiologie Virus strictement humain Transmission inter-humaine par voie respiratoire Très contagieuse (90 à 100% des enfants d’une même famille) Avant la vaccination : Grandes épidémies tous les 2 à 5 ans chez l’enfant de 1 à 6 ans Principale cause de mortalité infantile dans les PEVD

3. Manifestations cliniques Catarrhe oculo-naso-bronchique fébrile 10 jours à 3 semaines Jusqu’à une semaine Contagiosité 5 jours avant-12 jours après l’apparition de l’éruption

Signe de Köplick Eruption Oreille => visage => tronc

4. Complications Évolution favorable le plus souvent ! Immunosupression = surinfections bactériennes pneumopathie Otite moyenne (pneumo, strepto, haemophilus) kératite Complications neurologiques Précoce : Encéphalite ( 1 cas pour 2 000 rougeoles) Tardive : PanEncéphalite Subaigue Slérosante (PESS)

5. Le Diagnostic virologique La sérologie: Sang et Salive Recherche d’IgM spécifique Mise en évidence d’une séroconversion Recherche de l’ARN viral par RT-PCR Sang/urines/salive Envoi au laboratoire de Caen associé au CNR Rq: ARN viral peut être détecté 5 j avant l’éruption et 12 j après

Le Kit Salivaire

6. Traitement/Prophylaxie Les vaccins disponibles (virus vivant atténué) : Monovalent ROUVAX Trivalent (rougeole-oreillons-rubéole) ROR-VAX ou PRIORIX CI : femme enceinte, jusqu’à 2 mois après la vacc. Le calendrier vaccinal Vaccination recommandée mais non obligatoire

Le virus des oreillons

1. Le Virus Famille des paramyxoviridae Genre Paramyxovirus ARN Enveloppe Glycoprotéine HN (d’attachement et libération) et F (de fusion)

2. Épidémiologie Virus strictement humain Transmission inter-humaine par voie respiratoire Épidémies en Hiver et au Printemps Enfants de 2 à 7 ans / Adultes jeunes 70% des infections sont asymptomatiques

3. Manifestations cliniques Manifestations neurologiques blood Manifestations glandulaires Ac Incubation = 18 j. maladie Virus dans salive Contagiosité 2 jours avant et 5 jours après contact

3. Manifestations cliniques Parotidites

4. Diagnostic virologique   Diagnostic direct : immunofluorescence culture PCR LCR oreillons = 2ème cause de méningite lymphocytaire chez l’enfant Sérologie contrôle du statut immunitaire mise en évidence d’une séroconversion pvt respiratoire (nez)

5. Traitement/Prophylaxie   Aucun antiviral / traitement symptomatique Vaccin vivant atténué 1 injection SC seul ou associé avec les vaccins anti rubéole et rougeole

Les éruptions maculo-papuleuses Le virus de la rubéole

1. Le virus Famille des Togaviridae Genre Rubivirus ARN Enveloppe Glycoprotéine H (d’attachement)

2. Épidémiologie Transmission inter-humaine voie respiratoire Epidémies en Hiver et au printemps Enfants de 5 à 9 ans

3. Manifestations cliniques ! 50% des infections sont asymptomatiques Incubation = 13 à 20 jours Éruption = 3 jours Contagiosité = 1 semaine avant et après maladie Ac Incubation = 16 j. Virus dans salive contact

A. Rubéole post-natale : Fièvre Exanthème Poly-adénopathies Complications : arthralgies, encéphalite (1/10000)

B. La Rubéole congénitale : Risque +++ Risque + Risque 0 grossesse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (mois) 90% 25% 100% Au cours de l’embryogénèse → cataracte, microphtalmie, rétinopathie → persistance du canal artériel, hypoplasie de l’artère pulmonaire → surdité uni- ou bilatérale, atteinte du SNC

! Anomalies pouvant passer inaperçues à l’échographie B. La Rubéole congénitale : Risque +++ Risque + Risque 0 grossesse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (mois) Si foetopathie → Retard de croissance in utero → hépatomégalie, purpura thrombopénique, anémie hémolytique, encéphalite, pneumopathie interstitielle → phénomènes auto-immuns = cas de diabètes parfois tardifs ! Anomalies pouvant passer inaperçues à l’échographie

4. Diagnostic virologique   Diagnostic indirect → sérologie +++ → statut immunitaire en prénuptial ou anténatal → primo-infection chez mère et rubéole congénitale chez bébé (IgM ou séroconversion) PCR sur liquide amniotique

5. Traitement/Prophylaxie   Vaccin vivant atténué pour la rubéole 1 injection SC seul ou associé avec les vaccins anti rougeole et oreillons ! Femmes séronégatives avant sortie de maternité

Les éruptions maculo-papuleuses Le Parvovirus B19

1. Le Virus Famille des Parvoviridae Genre Erythrovirus Structure du virus virus nu à ADN monocaténaire Polarité positive ou négative Cellules cibles → précurseurs érythroïdes → antigène P (globoside, P-, AC)

2. Epidémiologie 40% des adultes (20 à 30 ans) sont séropositifs Transmission par voie respiratoire, transfusion, mère-enfant Epidémies dans les collectivités d’enfants (5ème maladie) en Hiver et au Printemps

3. Manifestations cliniques Mégalérythème épidémique Syndrome en gants et chaussettes Arthralgies = 10% des enfants / 30% des adultes Crises érythroblastopéniques → ! Si pathologies du GR Complications neuro-méningées exceptionnelles

3. Manifestations cliniques Infection fœtale Si PI chez la mère (3,8%) Tropisme viral pour les précurseurs érythroïdes fœtaux anémie + myocardite→ anasarque fœto-placentaire 2ème trimestre de la grossesse Tt : transfusions in utero sinon mort dans 90% des cas

4. Diagnostic d’une infection à parvovirus B19   Diagnostic indirect : ELISA (IgM/IgG) Diagnostic direct : pas de culture PCR (capside) => Sang/möelle liquide amniotique 

Culture du PVB19 microscopie électronique Pas de culture standard Rares lignées cellulaires (HEPG2, UT7/Epo, KU812Ep6)

5. Traitements/Prophylaxie   Aucun antiviral/vaccin Traitement symptomatique

Les éruptions maculo-papuleuses Exanthème subit ou 6ème maladie (roséole infantile) *Virus responsable :HHV-6

Les éruptions vésiculeuses Syndrome pieds-mains-bouche Virus responsable: Coxsackievirus A 16

Les éruptions vésiculeuses Herpangine * Virus responsables : entérovirus (Coxsackievirus A ou B, Echovirus)

Les éruptions vésiculeuses : les Herpes simplex virus HSV-1 Primoinfection Enfance (++) Asymptomatique le plus souvent (9/10) Sinon gingivostomatite herpétique

Les éruptions vésiculeuses Virus de la varicelle et du zona

Les éruptions vésiculeuses Diagnostic virologique Techniques: Détection d’antigènes +++ (IF, ELISA) Culture : facile, rapide (2-3 j)

Une épidémie nosocomiale… ……à partir d’une épidémie familiale

L’épidémie familiale : le cas index Lundi 21/01/08 Jeune femme de 20 ans sans profession Séparée, 2 enfants de 6 et 16 mois Toux sèche et odynophagie Le soir:  Hyperthermie à 41°C  paracétamol 1 g 15 minutes après : éruption prurigineuse  SOS médecins  corticoïdes IM  résolution de l’éruption

L’épidémie familiale : le cas index Mercredi 23/01/08 Persistance de l’odynophagie et de l’hyperthermie  SOS médecins: diagnostic d’angine  Augmentin® 1g x 3 Vendredi 25/01/08: Récidive de l’éruption cutanée + hyperthermie Conjonctivite Syndrome pseudo-grippal

L’épidémie familiale : le cas index Mardi 29/01/08: Passage aux urgences puis hospitalisation au 8éme Hyperthermie Crépitants de la base droite Éruption maculo-papuleuse à type de plaques confluentes

L’épidémie familiale : le cas index + une angine érythémateuse avec des points blanchâtres à la face interne des joues

L’épidémie familiale : le cas index D’un point de vue biologique : Lymphopénie à 0.4 G/L Thrombopénie à 146 G/L Cytolyse hépatique: ALAT 4xN et ASAT 7xN CRP à 52mg/L

L’épidémie familiale : Hypothèses diagnostiques Immuno/allergique: Toxidermie Infectieuses: EBV (+ amoxicilline) Mycoplasme (Syndrome de Stevens Johnson) Parvovirus B 19 Rubéole, HHV6 Syphilis Rougeole

L’épidémie familiale : le cas index Diagnostic Virologique Sérum prélevé le 29/01 (à J8) EBV : VCA et EBNA G+, VCA M- CMV : Séronégative Mycoplasme pneumoniae: IgG+/ IgM - Parvovirus: IgG+/IgM - Les autres ?

L’épidémie familiale : le cas index La rougeole :  DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE Ig M Ig G 29/01/08 POSITIF 2400mUI/L 29/05/07 NEGATIF < 100 mUI/l

L’épidémie familiale : le cas index Jeudi 31/01 Mise en isolement respiratoire Se plaint de vision floue  Examen ophtalmologique  kératite superficielle Samedi 02/02 Bonne évolution Sortie le mardi 05/02 pour des raisons pratiques ….

L’épidémie familiale : le mari Hospitalisé le dimanche 03/02 en pneumologie - Pour dyspnée fébrile, toux puis signe de Koplik, éruption maculo-papuleuse et kératite superficielle Sérologie rougeole : 05/02/08: IgG - / IgM douteuses 12/02/08: IgG + à 400mUI/L / IgM+  DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE 05/02/08: début de l’éruption

L’épidémie familiale : les enfants Hospitalisé le 05/02 aux urgences pédiatriques - pour hyperthermie, éruption et signe de Koplik - Non vaccinés comme les parents - Sérologies rougeole négatives - Détection de l’ARN dans le sérum  DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE

L’épidémie familiale : l’étude phylogénétique Deux génotypes D4 et D5 D4 : 1 seule souche Plusieurs épidémies récentes majeures Roumanie, Royaumes unis, Espagne, Allemagne Lyon 2006 (Roumanie) Reims = Irlande 2007 ou couramment en Angleterre

L’épidémie familiale : l’épidémiologie 86 cas de rougeole déclarés entre juillet 2005 et juin 2007 21 cas = épidémie la plus importante depuis la mise en place du plan d’éradication et de notification obligatoire des cas BEH 2007 51-52 NB : 29 cas en PACA (Nice et Monaco)

95 % pour éliminer un risque épidémique L’épidémie familiale : l’épidémiologie 92 % dans la marne 95 % pour éliminer un risque épidémique

L’épidémie familiale : Origine de l’infection ? Reste inconnue Patiente source : pas d’emploi, pas de voyage, pas de contact avec personne malade ou de visite au cours des 18 jours ayant précédés la maladie La femme, le mari et les deux enfants = première génération de cas Leur hospitalisation = 2 autres générations

Une épidémie de rougeoles nosocomiales… ……à partir d’une épidémie familiale Cas index Ex-mari Fils1 Fils2 Ex belle-sœur Externe IDE Enfant (4 a) Enfant (7a) Enfant (11 mois) Adulte (46a) Enfant (14a) Adulte (27a) Frère (7a) Transmission hospitalière cabinet médical

Transmission dans le service de chirurgie

Non respecté  à l’origine de l’épidémie Mesures prises Non respecté  à l’origine de l’épidémie

L’épidémie familiale : l’évolution clinique 4 complications observées sur 21 cas : 2 pneumopathies 1 Otite moyenne (pneumo, strepto, haemophilus) 1 kératite