LES TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES J-P Kahn- Service de Psychiatrie Hôpitaux de Brabois Psychologie clinique

skhizein  fendre, couper phrên, phrenos  pensée, Esprit «SCHIZOPHRÉNIE» skhizein  fendre, couper phrên, phrenos  pensée, Esprit « Esprit fendu »

ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence: 1% de la population en moyenne Quelques disparités régionales, mais répartition homogène sur toute la planète Disparités symptomatiques et évolutives selon les cultures Sex-ratio égal à 1 Maladie de l’adolescent et de l’adulte jeune (essentiellement entre 15 et 35 ans)

INTRODUCTION : DEFINITION Psychose Dissociative Chronique

INTRODUCTION : DEFINITION Psychose dissociative chronique 3 Syndromes : Syndrome dissociatif (discordance)  Désorganisation du discours et du comportement Syndrome délirant  Distorsion de la réalité Syndrome déficitaire  Appauvrissement du fonctionnement

? COMPLEXE Plusieurs hypothèses PHYSIOPATHOLOGIE ÉTIOLOGIE Biologique Neuro-anatomique Génétique Psychologique Consensus = Interactions complexes entre vulnérabilité génétique et facteurs de risque environnementaux (biologique, psychologique et sociaux)

Théorie dopaminergique PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèses biologiques: Théorie dopaminergique Hyperactivité dopaminergique au niveau de la voie dopaminergique mésolimbique  Symptômes positifs Hypoactivité dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale  Symptômes négatifs

Anomalies neuro-développementales PHYSIOPATHOLOGIE Anomalies neuro-développementales Perturbation de la migration neuronale chez le fœtus Atteintes toxiques ou génétiques tuant les neurones ou les rendant non fonctionnels Établissement de synapses aberrantes venant d’autres neurones / Sélection incorrecte des cibles synaptiques

PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs génétiques: Composante génétique de la schizophrénie Augmentation du risque de développer la maladie dans la famille d’un patient schizophrène: Apparenté 1er degré : Prévalence scz = 10 % Apparenté 2ème degré: Prévalence scz = 3 % Plusieurs gènes sont impliqués dans la schizophrénie Mode de transmission encore inconnu: Concordance de 50 % chez les monozygotes Concordance de 17 % chez les dizygotes  Facteurs génétiques en interaction avec des facteurs environnementaux  vulnérabilité à la maladie

PHYSIOPATHOLOGIE: FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (1/2) Facteurs de risque périnataux: Complications obstétricales: Hypoxie / Anoxie (2 x plus fréquent chez les schizophrènes) Exposition à des agents infectieux durant la grossesse: grippe, poliomyélite, rubéole +++ (x 5) Carences nutritionnelles du 1er trimestre de grossesse Caractéristiques parentales / Facteurs psychoaffectifs: stress, deuil Toxiques / Médicaments

PHYSIOPATHOLOGIE : FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (2/2) Facteurs de risque tardifs: Abus de substances Migration et facteurs ethniques A l’heure actuelle, ces facteurs de risque n’ont aucune valeur prédictive sur la survenue d’une schizophrénie

PHYSIOPATHOLOGIE: Facteurs psychologiques Personnalité Pré-morbide fréquente: Schizoïde: Retrait , froideur, pauvreté des contacts, bizarreries, vie sexuelle pauvre et intérêt pour l’ésotérisme

DESCRIPTION CLINIQUE Aspect très polymorphe Association en proportion variable des trois grands syndromes :  Syndrome dissociatif  Syndrome délirant  Symptômes productifs ou positifs  Syndrome déficitaire  Symptômes négatifs Durant au moins 6 mois

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF ou syndrome de discordance ou de désorganisation «Scission du psychisme en complexes indépendants, compromettant ainsi l’unité de la personnalité» (Bleuler) La personnalité perd son unité C’est ce qui donne son aspect bizarre et contradictoire au patient schizophrène

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Vie relationnelle sous-tendue par trois aspects: La pensée Les affects Le comportement

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle Troubles du cours de la pensée: Barrages, fading Diffluence du discours et de la pensée Relâchement des associations d’idées (propos non organisé de façon logique ou cohérente) Troubles du cours de la pensée = altération du contenu de la pensée

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle Troubles du contenu de la pensée: Appauvrissement des idées Altération du système logique, hermétisme, avec rationalisme morbide (= explications pseudo-logiques), altération du jugement Altération des capacités d’abstraction Troubles du cours de la pensée = altération du contenu de la pensée

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle (suite) Troubles du langage: Maniérisme Néologismes Altération de la syntaxe Paralogisme (usage de mots inappropriés au contexte) Schizophasie Mutisme Diminution très précoce des performances scolaires et / ou professionnelles

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère affective Ambivalence = co-existence simultanée de deux sentiments contradictoires Émoussement affectif Athymhormie = perte de l’élan vital, de la motivation, inertie Négativisme = refus du contact voire attitude d’opposition

CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère motrice Comportement discordant: Maniérisme gestuel Sourires immotivés Négativisme ou opposition Parakinésies: impulsions paradoxales, mouvements imprévisibles Stéréotypies / Echopraxie Troubles du tonus: Catalepsie / Catatonie

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT Définition du terme «délire» «Attribution de significations anormales à la réalité, par rapport à celles reconnues dans le groupe culturel du sujet, et auxquelles il croit avec conviction» Description d’un délire Organisation Thèmes Mécanismes Degré d’adhésion Chronicité Vécu émotionnel

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT Le délire paranoïde : typique du schizophrène Inorganisé : flou, non systématisé, hermétique Mécanismes : Hallucinatoires Auditives ++ Intrapsychiques (pensées imposées) Olfactives Cénésthésiques Plus rarement visuelles Interprétations Intuition et imagination délirante peuvent également être retrouvées.

LE SYNDROME D’AUTOMATISME MENTAL Processus hallucinatoire intrapsychique particulièrement fréquent Correspond à un fonctionnement automatique et dissident de la pensée, associant: Vol de pensée Commentaire des actes Écho de la pensée Pensées ou actes imposés, quelquefois à l’origine d’actes dangereux

CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT (suite) Délire à thèmes multiples : persécution, mystique, mégalomaniaque, référence, influence, filiation, dysmorphophobiques (= signe du miroir) Peu ou pas critiqué Angoisse intense, dite de morcellement

CLINIQUE: SYNDROME DÉFICITAIRE Repli sur soi Indifférence, froideur affective Isolement social et affectif Pauvreté de la vie sexuelle Appauvrissement intellectuel difficulté de traitement de l’information Pensée bizarre, abstraite, répétitive Apragmatisme Incurie, Clinophilie Apragmatisme = incapacité à réaliser une action

LA CLINIQUE AUJOURD’HUI Dichotomie des manifestations cliniques des schizophrénies en formes positives et négatives: Symptômes positifs = Comportements ou phénomènes psychiques habituellement absents chez un individu normal (ex: délire, hallucinations, désorganisation de la pensée) Symptômes négatifs = Absence de comportements présents chez l ’individu normal (ex: émoussement affectif, retrait social, perte de l’élan vital)

FORMES CLINIQUES Schizophrénie paranoïde (ou productive): Hébéphrénie Idées délirantes au premier plan +/- hostilité Hébéphrénie Désorganisation conceptuelle au premier plan Signes délirants présents mais limités Héboïdophrénie (= peudo-psychopathique): Comportements antisociaux ++

FORMES CLINIQUES Schizophrénie catatonique: Schizophrénie dysthymique Perturbations motrice (négativisme, stupeur, catalepsie, stéréotypies) Schizophrénie dysthymique Schizophrénie pseudo-névrotique Type indifférencié et résiduel

MODE D’ENTRÉE dans la maladie Formes de début brutal: Psychose aiguë, trouble du comportement, manie ou dépression atypique Début insidieux ++: Début précoce Rupture progressive avec l’environnement, repli social Infléchissement intellectuel (arrêt des études…) Apparition d’une bizarrerie (propos, contact froid ou indifférent) Modifications du comportement et des habitudes Difficultés diagnostiques car manque de netteté de la symptomatologie  Retard de mise en place d ’un traitement  Pronostic plus défavorable, rémission plus lente, moins complète, rechutes fréquentes, résistance au traitement

BILAN PARACLINIQUE Le diagnostic positif repose sur l ’anamnèse et l ’examen clinique psychiatrique Éventuellement bilan psychométrique et neuropsychologique pour orientation Vise à éliminer les causes non psychiatriques devant un premier épisode: Causes organiques Causes toxiques !!! Présence de toxiques n ’exclue pas forcément une schizophrénie

BILAN PARACLINIQUE NFS, plaquette, ionogramme sanguin, TSH, glycémie, toxiques sanguins et urinaires, TDM cérébral

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Bouffée délirant aiguë Confusion mentale Psychoses chroniques non dissociatives: Psychose hallucinatoire chronique,Paranoïa, Paraphrénie Trouble bipolaire Trouble envahissant du développement Anomalies chromosomiques (sd Di George)

EVOLUTION Maladie chronique et grave Rémissions et Rechutes Espérance de vie de 20 % inférieure à celle de la population générale (Retard d’accès aux soins, suicide, toxicophilie…)

EVOLUTION Classiquement : Disparition progressive des symptômes positifs et aggravation des symptômes négatifs  Désinsertion sociale et risque de marginalisation

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse  Antipsychotiques Longue Psychosociale Psychothérapique Longue Pluridisciplinaire multi-axiale

PRISE EN CHARGE Psychosociale Favoriser l’insertion sociale: Réhabilitation Psychosociale Secteur: Hôpital de jour, C.A.T.T.P. Professionnelle: Emploi protégé (E.S.A.T.) Logement:Appartements thérapeutiques, Familles d’accueil, Foyers d’hébergement spécialisés Mesures de protection des biens: tutelle,curatelle Aide financière: AAH, allocation logement...

PRISE EN CHARGE Psychothérapique Psychothérapie de soutien « Accompagnement du patient tout au long de sa maladie » Psychothérapie cognitivo-comportementale Acquisition de compétences sociales Mises en situation Thérapie familiale Information et éducation de la famille Impliquer la famille comme partenaire Travailler sur les difficultés de communication

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Neuroleptiques atypiques ou « antipsychotiques de seconde génération » A instaurer le plus précocement. A débuter de préférence en milieu hospitalier. Doses augmentées progressivement, utilisation per os de préférence. Surveillance régulière: Pouls, TA, température Tolérance ECG Effets thérapeutiques

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Monothérapie antipsychotique: Risperidone RISPERDAL 2 à 8 mg/j Olanzapine ZYPREXA 5 à 20 mg/j Amisulpride SOLIAN 50 à 1200 mg/j Aripiprazole ABILIFY 15 mg/j Quétiapine XEROQUEL 600 mg/j

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Effets secondaires classiques: -Allongement du QT -Hyper prolactinémie -Syndrome métabolique -Trouble de l’érection -Syndrome extra-pyramidal (NB: pas de correcteur anticholinergique en systématique ou au long cours)

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Cependant, si agitation, possibilité d ’associer un neuroleptique sédatif de manière ponctuelle Ex: Tercian Clozapine LEPONEX pour schizophrénies sévères et résistantes Voire ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse DELAI D’ACTION 4 à 6 semaines : symptômes délirants 2 à 3 mois : émoussement affectif Durée de traitement prolongée: Au moins deux ans au décours du premier épisode psychotique Au moins cinq ans lorsqu ’il y a eu plusieurs épisodes Puis à vie

PRISE EN CHARGE Médicamenteuse En cas de mauvaise observance, possibilité d ’utilisation de neuroleptiques d ’action prolongée, après constatation d’une efficacité per os

Conclusion Prise en charge lourde A vie Multi axiale Ne pas sous-estimer les Effets secondaires des traitements Suivi de secteur….

Vidéos Paranoïde Syndrome dissociatif