PALUDISME ET GROSSESSE Pr J.C.Moreau et collaborateurs

OBJECTIFS 2. Décrire les formes cliniques dans l’association 1. Définir le paludisme 2. Décrire les formes cliniques dans l’association paludisme et grossesse (APG) 3. Citer les éléments du diagnostic paraclinique dans l’APG 4. Décrire les influences réciproques dans l’APG 5. Décrire le mode d’utilisation des principaux médicaments indiqués dans l’APG 6. Enoncer les indications thérapeutiques 7. Décrire la conduite obstétricale

I. GENERALITES 1. Définition du paludisme Erythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium, transmise à l’homme par la piqûre d’un moustique, l’anophèle femelle qui va prélever le parasite d’un sujet infecté et le transmettre à un sujet indemne La transmission peut aussi se faire de la mère à l’enfant et lors des transfusions sanguines

I. GENERALITES 2. Intérêt Problème majeur de santé publique: - 1ère maladie parasitaire mondiale: ▫ 2 milliards de sujets exposés dans le monde dont 200 millions en zone tropicale ▫ 1million de décès/an dont 500 000 enfants de 0 à 5 ans

I. GENERALITES - Affection en recrudescence en dépit des nombreux progrès enregistrés - Grave par ses complications, d’où grossesse à haut risque - Problèmes de chimiorésistance - Nouvelles molécules contre-indiquées chez la femme enceinte - Traitement préventif intermittent (TPI)

I. GENERALITES 3. Rappel épidémiologique 3.1. Parasitologique:3 acteurs majeurs : - L’hématozoaire avec ses 4 espèces dont la plus redoutable est le Plasmodium falciparum - Le vecteur : le moustique - L’être humain et son mode d’infestation

I. GENERALITES 3.2. Modalités épidémiologiques 3. Rappel épidémiologique 3.2. Modalités épidémiologiques - Absence d’immunité naturelle vis-àvis du paludisme - Possibilité de réinfestations répétées - Possibilité d’une immunité relative (prémunition) qui peut s’atténuer ou disparaître si réinfestations ou chimioprophylaxie régulière

I. GENERALITES 3.2. Modalités épidémiologiques - En milieu équatorial et subtropical: surtout paludisme endémique ou endémo-épidémique - En milieu tempéré: paludisme d’importation

I. GENERALITES 3.3. Rappel physiopathologique - Après une primo-inoculation: incubation de 1 à 2 semaines = durée phase pré- érythrocytaire - 1ères manifestations de la maladie en rapport avec libération de pigments malariques + lyse globules rouges, d’où anémie

I. GENERALITES - Persistance des parasites ou de formes endo- érythrocytaires, de paludisme de reviviscence - Paludisme neurologique dû à la prolifération de Pl.falciparum dans les capillaires viscéraux (cerveau,etc.) : anoxie tissulaire, CIVD, etc. - Lyse érythrocytaire, d’où hypertrophie d’organes = paludisme viscéral évolutif - Fièvre bilieuse hémoglobinurique par lyse des GR chez d’anciens paludéens

II. ETUDE CLINIQUE 1. Formes cliniques: elles sont variées 1.1. Paludisme de primo-invasion - Survient sur un terrain «vierge» - 3 phases: ▫ incubation (5 à 20 jours): muette ▫ invasion: embarras gastrique fébrile ▫ état: frissons, fièvre, sueurs - Guérison si traitement correct

II. ETUDE CLINIQUE 1. Formes cliniques 1.2. Accès pernicieux ou neuropaludisme - Début brutal ou progressif avec signes neurologiques marqués - Phase d’état : fièvre + signes neurologiques - Forme convulsive ≠ forme algide

1.3. Paludisme viscéral évolutif - Surtout chez les sujets insuffisamment prémunis, vivant en zone d’endémie - Anémie décompensée + Asthénie + Fièvre à 38°+ Splénomégalie - Amélioré par les antipaludéens Sinon, aggravation : accès pernicieux, fièvre bilieuse hémoglobinurique, ou cachexie

1.4. Fièvre bilieuse hémoglobinurique - Actuellement rare - Début brutal avec lombalgies violentes, prostration - Vomissements alimentaires ou bilieux - Ictère hémolytique avec anémie et oligo-anurie avec urines «rouge-noir» - Pronostic: fonction de la diurèse fatal dans 30% des cas

1.5. Reviviscence schizogonique - Début brutal à l’occasiond’un traumatisme, d’une grossesse, d’un choc émotionnel - Tableau d’accès palustre typique - Guérison si traitement adéquat - Chez la femme enceinte: tableau toujours alarmant; pronostic materno-fœtal très réservé

II. ETUDE CLINIQUE - la clinique, les antécédents d’accès 2. Diagnostic : en général facile, basé sur : - la clinique, les antécédents d’accès fébrile avec céphalées et myalgies - la notion d’endémie - les examens de laboratoire: ▫ goutte épaisse (GE) par frottis sanguin ▫ quantitative buffy coat (QBC) ▫ immunochromatography test (IC test) ▫ frottis placentaire

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 1. Influences de la grossesse sur le paludisme - Diminution des défenses immunitaires, d’autant plus que la grossesse est avancée et surtout chez la primigeste - Risque accru de reviviscence schizogonique si la gestante n’est pas soumise à la prophylaxie, surtout pendant la parturition et les suites de couches («la femme décharge son fardeau avant de mourir»)

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 1. Influences de la grossesse sur paludisme - La grossesse aggrave le paludisme et conditionne la survenue de complications : . Accès pernicieux . Déglobulisation suivie d’anémie sévère avec troubles hépatiques et amaigrissement, voire cachexie . Splénocontraction : réveil d’un paludisme latent

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 1. Influences de la grossesse sur paludisme - Autres complications plus rares : . Myocardite paludéenne . Néphrite paludéenne (Pl. malariae) . Rupture d’une rate déjà atteinte

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 2. Influences du paludisme sur la grossesse - Aménorrhée hypophysaire (infertilité) - Recrudescence signes sympathiques de grossesse - Avortements spontanés : 6,5% pour Lansac; 11% à la CGO/HALD; 72% dans une série nigériane - Accouchements prématurés :15 à 28%

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 2. Influences du paludisme sur grossesse - Retard de croissance intra-utérin (RCIU) et/ou Rétention d’œuf mort (jusqu’à 50% dans la série de Di Page) - Accouchement : ▫ En général «éclair» si formes aiguës ▫ Travail long si formes chroniques - Fréquence des hémorragies de la délivrance, des accès palustres, des infections bactériennes dans les suites de couches

III. PARTICULARITES DE L’ASSOCIATION 3. Influences du paludisme sur le fœtus - Paludisme congénital ▫ Concept devenu une réalité ▫ Mais parasitémie sans manifestation clinique ▫Fréquent au Sénégal:25%de pigments malariques et Plasmodie sur placentas

IV. TRAITEMENT 1. Buts - Eliminer le parasite de l’organisme A. TRAITEMENT CURATIF 1. Buts - Eliminer le parasite de l’organisme - Traiter et prévenir les complications 2. Moyens et méthodes 2.1. Les antipaludiques 2.1.1.Les amino-4-quinoléines - La chloroquine (Nivaquine*) ▫ 10 mg/kg/jour en 2 prises pendant 3 jours ▫ Actuellement abandonnée du fait des nombreux cas de chimiorésistance

IV. TRAITEMENT - L’Amodiaquine (Flavoquine* ; Camoquin*) . 30mg/Kg/jour en 3 prises pendant 3 à 5 jours . Toxicité hépatique et médullaire si traitement au long cours 2.1.2. La Quinine (Quinimax* ; Paluject* ; Quinoforme*) . Médicament de choix chez la femme enceinte . 25 mg/Kg/jour en 2 ou 3 perfusions de 4 heures chacune dans du sérum glucosé à 10% . Mais hypoglycémie, vertiges, bourdonnements d’oreilles, choc quininique, etc.

IV. TRAITEMENT 2.1.3. Les aryl-amino-alcools - Contre-indiqués pendant la grossesse - Surtout la Méfloquine (Lariam*) et l’Halofantrine (Halfan*) 2.1.4. L’Artémisinine (Quinghaoso) et dérivés - Surtout l ’Arthéméter (Paluther*) et l’Artésunate (Arsumax*)

IV. TRAITEMENT 2.1.5. Les antifoliques surtout les Sulfamides: Sulfadoxine (Fanasil*) 2.1.6. Les antifoliniques - le Proguanil (Paludrine*) . 200 mg/jour chez l’adulte (2 comprimés/jour) . peut être utilisé chez la femme enceinte - la Pyriméthamine (Malocide*): contre-indiquée chez la femme enceinte

IV. TRAITEMENT - soit libres : . Artésunate + Amodiaquine 2.1.7. Nouvelles combinaisons thérapeutiques - soit libres : . Artésunate + Amodiaquine . Artésunate + Sulfadoxine-Pyriméthamine - soit fixes : . Arthéméter + Luméfantrine (Coartem*) . Chloroquine + Proguanil (Savarine*) . Sulfadoxine-Pyriméthamine (Fansidar*)

IV. TRAITEMENT 2.2. Les moyens de réanimation - Solutés : cristalloïdes, macromolécules, sérum glucosé hypertonique à 10% - Sang isogroupe isoRhésus et dérivés - Oxygénation à raison de 3 à 6 litres/mn - Anticonvulsivants: Diazépam (Valium*) - Epuration extra-rénale (hémodialyse)

IV. TRAITEMENT 2.3. Traitements médicaux adjuvants - Antipyrétiques:Paracétamol; Métamizole - Anti-anémiques - Anti-émétiques - Antibiotiques

IV. TRAITEMENT 2.4. Moyens obstétricaux - Antispasmodiques : Phloroglucinol (Spasfon*) - Tocolytiques : Salbutamol (Salbumol*) ; Inhibiteurs calciques (Adalate*) - Ocytociques : Syntocinon* - Corticoïdes : Bétaméthasone - Voie basse spontanée ou artificielle (forceps, ventouse, etc.) selon les cas - Césarienne selon les cas

IV. TRAITEMENT Tout paludisme chez la femme enceinte doit être 3. Indications Tout paludisme chez la femme enceinte doit être considéré comme grave : 25 mg/Kg/jour de Quinine base répartie en 2 ou 3 perfusions/ jour dans du sérum glucosé à 10%. La durée de perfusion est de 4 heures et les perfusions seront espacées de 8 à 12 heures La durée du traitement IV est de 5 à 7 jours, puis relais par voie orale

IV. TRAITEMENT - Les dérivés de l’Artémisinine, la Méfloquine et l’Halofantrine ne peuvent être utilisés durant le 1er trimestre que si les avantages escomptés justifient le risque potentiel pour le fœtus - Si accès pernicieux : . Quinine en perfusion intraveineuse jusqu’à sortie coma, puis relais per os

IV. TRAITEMENT ▫ Oxygénothérapie ▫ Rééquilibration hydro-électrolytique + Anticonvulsivants + Antibiotiques ▫ Transfusion si anémie importante ▫ Epuration extra-rénale si insuffisance rénale ▫ Fièvre bilieuse hémoglobinurique : Arthéméter

IV. TRAITEMENT Conduite obstétricale Au cours des 2 premiers trimestres : - Utiliser des produits non toxiques chez le fœtus: Quinine et ses dérivés +++ - Adjuvants: Antipyrétiques; Antibiotiques; Anti-émétiques; Anti-anémiques - Si contractions : β mimétiques et/ou anti-spasmodiques

IV. TRAITEMENT Au dernier trimestre - si femme non en travail : surveillance (RCF, etc.). Si souffrance foetale, chronique (SFC) : césarienne - si femme en travail : guetter une souffrance fœtale aiguë (SFA). Si oui, extraction fœtale rapide par césarienne, forceps, ventouse…selon les cas

IV. TRAITEMENT Lors de l’accouchement : Quelque soit le mode, règles à connaître : Ce qu’il ne faut pas faire : - Eviter toute excoriation cutanée sur le fœtus - Eviter de traire le cordon

IV. TRAITEMENT Ce qu’il faut faire : - Prélever du sang au cordon dans un tube pour analyse sérologique - GE et frottis sanguin chez le nouveau-né - Frottis de sang placentaire (examen parasitologique) + «carotte» placentaire (examen anatomo-pathologique) - Ne traiter le nouveau-né que si signes patents d’infestation paludéenne

IV. TRAITEMENT B. Prophylactique 1. Contre les piqûres de moustiques : - Supprimer les gîtes larvaires : traitement et évacuation des eaux stagnantes - Insecticides et répulsifs insectifuges contre les vecteurs adultes - Moustiquaires imprégnées à longue durée d’action (MILDA) - Porter des habits adaptés

IV. TRAITEMENT 2. Chimioprophylaxie B. Prophylactique 2. Chimioprophylaxie Surtout le traitement préventif intermittent (TPI) par la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) : Fansidar* ou Métakelfin* ou Malocide* : 1ère dose: à partir de la 16ème SA ou dès perception des 1ers mouvements actifs du foetus 2ème dose entre la 28ème et la 34ème SA 3ème dose à 1 mois d’intervalle si gestante VIH +

CONCLUSION Association fréquente et grave Pronostic materno-fœtal réservé Quinine = molécule de référence Prévention surtout basée sur le traitement préventif intermittent (TPI), les moustiquaires imprégnées à longue durée d’action (MILDA) et la lutte anti-vectorielle A quand un vaccin efficace contre le paludisme ?