Curiethérapie des cancers cutanés Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr L. TOURNIER-RANGEARD - CAV NANCY

Introduction Cancers cutanés : Localisation 65% carcinome basocellulaire 30% carcinome épidermoide Localisation Zone découverte ++++ Face (90% des cas)

Diagnostic Biopsie Examen clinique- aires ganglionnaires Schéma détaillé Taille Rapport avec les organes de voisinage échographie des aires ganglionnaires et/ou TDM et/ou IRM

Curiethérapie : Avantages Traitement curatif S’adapte à toutes les surfaces S’adapte à toutes les dimensions Contrôle local bon Résultats fonctionnels et esthétiques excellents Anesthésie locale possible le plus souvent (patient âgé)

Curiethérapie : Inconvénients Parfois nécessite une anesthésie générale Hospitalisation de 4 à 8 jours Disponiblité

Indications Carcinome basocellulaire ou épidermoide Surtout T1-T2 N0 de la face (chirurgie mutilante) Possible pour T3 et ou N+ en complément de la radiothérapie externe Régions périorificielles Paupière inférieure Angle interne de l’œil Pavillon de l’oreille Pyramide nasale Vestibule narinaire Périnée

Contre indications Mélanome malin (non radiosensible) Atteinte osseuse Invasion gencive (lèvre)

Déroulement pratique Au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale : Définition du Volume cible Choix des vecteurs et de leur géométrie Implantation Imagerie /Dosimétrie Prescription Surveillance en cours de ttt

1- Définition du volume cible Examen clinique précis : tumeur palpable et visible Définition précise avec dermotrace Marge de 5 mm autour du GTV Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres Curiethérapie : CTV=PTV

1- Définition des volumes cibles Examen clinique précis : tumeur palpable et visible Définition précise avec dermotrace Marge de 3 à 5 mm autour du GTV Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres Curiethérapie : CTV=PTV

2-Choix des vecteurs Tubes plastiques Aiguilles vectrices Petits tubes plastiques (chargement direct)

2- Tubes plastiques

2- Tubes plastiques

2- Tubes plastiques

2- Aiguilles vectrices

2- Aiguilles vectrices

2- Petits tubes plastiques

3 – Géométrie des vecteurs Système de Paris Nombre de vecteurs et de plans en fonction du volume à implanter Utilisation d’écarts plastiques

4- Imagerie/ Dosimétrie 2D et de plus en plus 3D Clichés orthogonaux si dosimétrie 2D TDM dosimétrique si dosimétrie 3D Vérification que la géométrie de l’implantation ne s’écarte pas trop du système de Paris

4- Imagerie/Dosimétrie Prescription le plus souvent sur l’isodose 85% Vérifier que volume traité entoure bien le volume cible Épaisseur traitée suffisante Vérification manchon d’hyperdosage < 1 cm (risque de nécrose) Éventuelle optimisation de la dose par ordinateur si dosimétrie 3 D et PDR Vérification de débit de dose

Exemple 1 : application T : 1 * 0,8 cm 2 fils d’Ir 192 Longueur 4 cm Espacement : 1,2 cm

Exemple 1 : dosimétrie Dose de base : 20,82 Gy/24 h Manchon hyperdosage 4 mm Épaisseur traitée 7 mm Dose de base : 20,82 Gy/24 h Dose de référence : 17,69 Gy/24h 60 Gy sur isodose 85% 3 jours 10 h 43 mm

Exemple 2 T 3 fils d’Ir 192 Longueur : 4 cm Espacement : 1,5 cm

Exemple 2 : dosimétrie

Exemple 2 : dosimétrie

4 – Imagerie/ Dosimétrie Dose Si Tumeur en place : 60 à 65 Gy Si post op : 50 Gy Calcul du temps de traitement Dépend du mode de spécification de la dose Prendre en compte la décroissance de la source radio active si non négligeable pendant la durée du traitement ( Ir 192)

5- Traitement Bas débit continu : fils d’iridium Débit pulsé : projecteur de source PDR (radioprotection +++) Surveillance en cours de ttt Par médecin et IDE 2 fois par jour au minimum Vérification de la position des vecteurs et des sources si fils iridium

Résultats Contrôle local : Résultats fonctionnels 90-95% à 5 ans pour T1-T2 Résultats fonctionnels Excellents résultats fonctionnels : maintien de la fonction de l’organe Résultats esthétiques bons dans 90 à 95% des cas

Complications Taux de complications de 0 à 13% Dépend de la dose et du volume traité Cataracte, Ectropion Nécrose cutanée Ostéoradionécrose mandibule si pas de protection plombée

Conclusion Technique élégante Conformationnelle +++ Alternative à la chirurgie mutilante Excellent contrôle local Excellent résultat fonctionnel

Bibliographie The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy, A. GERBAULET Manuel pratique de Curiethérapie, B. Pierquin Curiethérapie des cancers de la tête et du cou (cavum exclu), M.Lapeyre et al. Cancer/Radiotherapie, 12 (2008) 515-521 Curiethérapie interstitielle des cancers cutanés des zones périorificielles de la face, E. Rio et al. Cancer/Radiotherapie, 10,(2010) 101-106 GEC-ESTRO recommendations for bracytherapy for head and neck squamous cell carcinomas, JJ Mazeron et al. Radiother Oncol. 91 (2009) 150-156

Curiethérapie des cicatrices chéloïdes

Définition Réparation d’une blessure cutanée : Chéloïde : Synthèse de collagène Chéloïde : Exagération du processus Provoque des cicatrices en relief

Définition Cicatrices chéloïdes : Favorisées par : Épidémiologie Toujours secondaires à un traumatisme Ou à une cicatrice infectieuse Favorisées par : Une suture mal faite, sous tension… Épidémiologie Plus fréquentes dans certaines ethnies (mélanodermie) Dans certaines familles

Topographie Lobe des oreilles Menton Région présternale Région deltoidienne

Traitement Chirurgie exclusive : 50 à 80% de récidive Méthodes associées : Contention élastique Corticothérapie Laser C02 : YAG Rétinoides, colchicine Silicone silastic

Pourquoi associer l’irradiation à la chirurgie ? Irradiation seule : inefficace 0-50% de régression Irradiation après excision : efficace Réduit de moitié les récidives 0-36% de récidives

Buts de l’irradiation Dose anti inflammatoire (15 à 20 Gy) Volume limité correspondant au derme moyen Épargne des tissus sains avoisinants En profondeur En largeur

Mécanisme de l’irradiation Lésions de l’ADN Empêche la division cellulaire (mort cellulaire différée) Chéloïdes But : limiter la prolifération des fibroblastes Cible : précurseurs fibroblastiques

Indications de la curiethérapie Cicatrice chéloïde constituée Contre-indication Traitements préventifs Localisation proche (<4cm) des gonades, de la thyroïde et du mamelon avant l’âge de 30 ans

Technique EXERESE IMPLANTATION Au ras des tissus chéloïdes Tube plastique ( 1,6mm) dans le derme moyen (5mm de profondeur) Suture de la cicatrice au dessus du tube Pansement compressif

Technique CHARGEMENT DOSE DESAPPAREILLAGE Fil d’Iridium dépassant de 0,5-1cm de la cicatrice DOSE 20 Gy à 5 mm (en 2 à 3 jours) DESAPPAREILLAGE Retrait du fil d’Iridium et du tube

Surveillance en cours de traitement Contrôle visuel : 2 fois/jours Dépose : Retrait du tube plastique par une traction douce Pas d’anesthésie ni sédation

Résultats CAV Étude rétrospective mai 1990-nov 2005 sur 46 pts (82 cicatrices cheloides) Dose 17,9 Gy +/- 2,2 Gy Délai post op < 7h 23,6% de récidives 84% dans les 2 ans 100% dans les 3 ans

Résultats CAV 79% disparition prurit 87,5% disparition douleur 46% très satisfaits et 46% satisfaits Effets secondaires : 72% telangiectasies 67% dépigmentation 31% sclérose

Facteurs pronostiques Infection p=0,000001 Ttt antérieur p<0,0001 Lâchage de suture p<0,01 Âge p<0,01 Taille (L> 10 cm, l>3cm, e>2cm) p< 0,02

Effets secondaires/ complications Immédiat Erythème modéré 8 à 15 jours après l’irradiation Tardif Dépigmentation (télangiectasies) Radionécrose (radiothérapie externe avec dose unique Risque de cancer secondaire : 1/50 000

Conclusion Association chirurgie – curiethérapie Méthode simple à réaliser Adaptable à toutes les situations cliniques Efficace Sure Peu de séquelles Pas de cancer radio-induit Mais l’utilisation de la chimiothérapie locale doit être évaluée