NUTRITION ENTERALE (NE)‏ I. BESNARD Diététicienne Pôle digestif- Hôpital de l’Archet CHU Nice

DEFINITION NE Technique de nutrition artificielle qui consiste à administrer par l ’intermédiaire d ’une sonde positionnée dans l ’estomac, le duodénum ou le jéjunum, une solution nutritive liquide équilibrée, chez des patients pour qui l ’alimentation est insuffisante ou impossible

SONDES NASO-GASTRIQUES Différents matériaux: PVC (Chlorure de polyvinyle)‏ polyuréthane silicone Différents calibres, lestées ou non, radio-opaques… Contrôle radiologique (position antrale pré-pylorique)‏

SONDES NASO-GASTRIQUES Fixation de la sonde: pansement en cravate sur l ’aile du nez sonde passée derrière l ’oreille et pansement collé sur la joue marque au feutre noir sur la sonde près de l ’aile du nez (repère indélébile pour vérifier le bon positionnement de la sonde)‏ Indications: durée prévisible inférieure à un mois

SONDES NASO-JEJUNALES Sous contrôle radiologique ou endoscopique Indiquées en cas de troubles de la déglutition responsables d ’inhalations fréquentes

GASTROSTOMIES Per-endoscopiques (GPE) ou chirurgicales Réalimentation après la pose: à jeun 24 heures 1 litre de glucose 5% ou sérum physiologique NE débutée le soir même ou lendemain

GASTROSTOMIES Se changent une fois par an selon entretien possibilité de poser un bouton de GPE après 3 mois indications: existence d ’un obstacle en amont (néo ou sténose de l ’œsophage)‏ durée prévisible supérieure à 1 mois ne diminue pas le risque de pneumopathie d ’inhalation

BOUTONS DE GPE

JEJUNOSTOMIES Chirurgicales ou per-endoscopiques Indications: existence d ’un obstacle en amont (néo gastrique, gastrectomie)‏ Réduit les risques de pneumopathie d ’inhalation

ENTRETIEN DES SONDES Rinçage systématique: avant de débuter la nutrition après le passage du mélange nutritif après l ’administration de médicaments

SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: protéines: caséine ou soja lipides: huile de soja, maïs, colza, tournesol ou de poisson et TCM glucides: maltodextrines produites par l ’hydrolyse partielle de l ’amidon sans lactose, sans gluten, sans résidus ou avec fibres, à profil glucidique particulier indications: utilisés dans une grande majorité de situations

SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: gamme adaptée à diverses situations: normo-énergétique: 1000 Kcal/litre 20 à 30g protéines hyper-énergétique: 1330 à 1600 Kcal/litre 35 à 40g protéines hyper-protéino-énergétique: 1200 à 1500 Kcal/litre 63 à 75g protéines

SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS SEMI-ELEMENTAIRES (protéines partiellement hydrolysées): protéines: petits peptides lipides: en grande partie des TCM glucides: malto-dextrines tolérance moins bonne (osmolarité élevée)‏ indications: certaines pathologies digestives: grêles courts, malabsorptions

SOLUTIONS NUTRITIVES MELANGES IMMUNO-MODULATEURS: produits enrichis en: arginine ARN, acides gras Oméga 3 Crucial (semi-élémentaire) ou Impact (polymérique)‏, Peptamen AF indications très ciblées: patients agressés

MODE D ’ADMINISTRATION GRAVITE avantages: simple d ’utilisation peu de manipulations coût peu élevé inconvénients: débit non contrôlé ne peut pas être utilisé dans toutes les situations (jéjunostomie, patho digestive…)‏

MODE D ’ADMINISTRATION REGULATEUR DE DEBIT avantages: débit régulier matériel peu encombrant, portable batterie incorporée, alarmes très peu de manipulations, risque de contamination diminuée nutrition nocturne possible inconvénients: ?

MODALITES D ’ADMINISTRATION Position semi-assise obligatoire Adapter la NE en tenant compte de: l ’état de conscience troubles de la déglutition l ’alimentation orale l ’autonomie physique

MODALITES D ’ADMINISTRATION Augmenter progressivement la NE sur plusieurs jours Penser à l ’hydratation NE en gravité: 1 poche de 500 ml en 3 heures minimum NE en continu sur plusieurs heures: débit  180 ml/h

INDICATIONS DE LA NE NE indiquée pour la prévention et la correction d ’une dénutrition qui peut s ’observer au cours: de cancers ORL, digestifs… de carence d ’apport (anorexie mentale, du sujet âgé…)‏

INDICATIONS DE LA NE de pathologies neurologiques responsables de troubles de la déglutition (AVC, SLA…)‏ d ’accident traumatique avec troubles de la déglutition (AVP…)‏ en pré et post opératoire (consensus)‏ de maladies chroniques: insuffisants hépatiques, rénaux…

INDICATIONS DE LA NE NE préconisée dans certaines pathologies digestives, notamment les affections: justifiant d ’une mise au repos partielle du tube digestif (Crohn)‏ comportant un déficit partiel des capacités de digestion et d ’absorption (gastrectomie totale, résections étendues du grêle…)‏

COMPLICATIONS Oesophagite sur sonde (surtout en réa)‏ liée à la taille et rigidité des sondes par traumatisme direct par RGO prévention: choix de la sonde position semi-assise débit régulé

COMPLICATIONS Obstruction de sonde rinçage systématique: avant et après chaque passage de mélange nutritif après le passage de médicaments pilés entre le passage de mélange nutritif et de médicaments

COMPLICATIONS Nausées, vomissements, crampes abdominales: fréquents en début de nutrition prévention: vérifier le résidu gastrique (réa)‏ ralentir le débit

COMPLICATIONS Pneumopathie d ’inhalation: massive ou à minima prévention: position semi-assise position de la sonde: antrale pré-pylorique vérifier le résidu gastrique (réa) débit lent et régulier

COMPLICATIONS Diarrhée liée à la technique: liée à l ’état du malade: débit rapide, non régulé administration post-pylorique contamination exogène liée à l ’état du malade: pathologie immuno-dépression

COMPLICATIONS Diarrhée liée aux médicaments associés: prévention: antibiotiques  Ultra-levure chimiothérapie prévention: débit lent et régulier traitement de la cause

COMPLICATIONS Diarrhée: Constipation: règles d ’hygiène à respecter: lavage des mains changement quotidien de la tubulure nettoyage du matériel d ’administration et désinfection entre chaque patient Constipation: traitement médicamenteux

SURVEILLANCE DE L ’ETAT NUTRITIONNEL Critères anthropométriques: poids et histoire pondérale IMC = poids/taille(m)² alerte quand < 18,5 ou 21 chez le sujet âgé Épaisseur Cutanée Tricipitale (ECT): apprécie la masse grasse Circonférence Musculaire brachiale (CMB): apprécie la masse maigre

SURVEILLANCE DE L ’ETAT NUTRITIONNEL Impédancemétrie bio-électrique: mesure de la composition corporelle (masse maigre et masse grasse) à partie de l ’eau totale Calorimétrie indirecte: mesure de la dépense énergétique de repos (DER) qui permet de définir les besoins énergétiques quotidiens

SURVEILLANCE DE L ’ETAT NUTRITIONNEL Critères biologiques: albumine pré-albumine (ou transthyrétine)‏ transferrine… Critères immunologiques: taux de lymphocites

BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D ’HYGIENE Se laver les mains au savon antiseptique désinfecter la table de travail vérifier la prescription réunir le matériel: potence, régulateur de débit poche(s) de nutrition tubulure

BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D ’HYGIENE Seringue à gavage compresses verre d ’eau vérifier les dates de péremption, agiter se relaver les mains adapter la tubulure à la poche après avoir fermé la molette purger la tubulure

BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D ’HYGIENE Pour régulateur: adapter la tubulure autour du rotor branchement: vérifier: la position de la sonde la perméabilité de la sonde le patient doit-être on position semi-assise adapter la tubulure à la sonde régler le débit

BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D ’HYGIENE Vérifier le bon fonctionnement de la nutrition débranchement: vérifier que tout le mélange est passé rincer la sonde  sonde propre

DECRET INFIRMIER de Mars 1993 Synthèse des soins et de la surveillance par l ’IDE en nutrition Entérale (article 3 du décret infirmier de Mars 1993): But: assurer la mise en place, le bon déroulement de la NE et diminuer les risques d ’apparition de complications liées à celle-ci; pose et vérification du bon positionnement de la sonde d ’alimentation

DECRET INFIRMIER de Mars 1993 Respect de la prescription médicale hygiène rigoureuse au cours des manipulations position semi-assise du patient assurer l ’entretien quotidien de la sonde d ’alimentation vérifier la perméabilité avant le branchement rinçage soins au niveau de l ’aile du nez vérifier le débit prescrit et le bon déroulement de la nutrition surveiller et noter sur la feuille de surveillance: poids, résidu gastrique, transit

CONCLUSION Références: article 3 du décret infirmier de Mars 1993 ANAES: soins et surveillance des abords digestifs pour l ’alimentation entérale chez l ’adulte en hospitalisation et à domicile (recommandations professionnelles pour la pratique de soins)‏ Traité de nutrition artificielle de l ’adulte Dans le cadre de l ’accréditation: actes opératoires Guide pratique de Nutrition artificielle sur Intranet du CHU

NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Régit par l ’arrêté ministériel du 20 septembre 2000: par des prestataires de service remboursement sur la base LPPR (liste des produits et prestations remboursables) des nutriments et des sondes d ’alimentation forfait hebdomadaire avec ou sans pompe livraison et mise à disposition du matériel et des nutriments à domicile service d ’astreinte téléphonique 24h/24 et 7jours/7 prestation au long cours (conseil, éducation, visites…)‏

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES Selon les cas, quelle est la nutrition entérale la mieux adaptée, sachant qu ’il existe plusieurs possibilités, en précisant: le type de sonde d ’alimentation: naso-gastrique, gastrostomie le mode d ’administration: gravité, régulateur de débit les horaires de passage: bolus, cyclique, continu, diurne ou nocturne possibilité ou non d ’une alimentation orale associée

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES Madame A, 60 ans, est hospitalisée pour une dénutrition (BMI à 16) post gastrectomie totale réalisée 5 ans auparavant. Les apports oraux spontanés sont insuffisants malgré les conseils diététiques. Le médecin prescrit une nutrition entérale 5 jours sur 7, débutée en milieu hospitalier et poursuivie au domicile.

EXEMPLES DE CAS CLINIQUES Monsieur B, 50 ans, a été opéré d ’un cancer ORL avec pose de trachéotomie, l ’empêchant de s ’alimenter per os de façon temporaire, le temps d ’une rééducation de la déglutition avec l ’orthophoniste. Une nutrition artificielle est indispensable