TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX (TFI)

TFI Classification de ROME II : Syndrome de l’intestin irritable (SII) Diarrhée fonctionnelle Constipation fonctionnelle Ballonnements fonctionnels Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques

SII Dominé par une douleur ou un inconfort digestif Associé à des troubles du transit : constipation, diarrhée ou alternance des 2 Pouvant être associé à d’autres symptômes : impériosités, sensation d’évacuation incomplète, mucus, dyschésie, manœuvres digitales, …

SII Maladie la plus fréquemment observée par les gastro-entérologues : 20 % de la population mais 10 % « seulement » consultent pour les symptômes de cette maladie Problème des explorations CPM Comprendre la physiopathologie des symptômes pour traiter de manière logique et pas seulement ces derniers…

SII PHYSIOPATHOGENIE Anomalie motrice Anomalie de la sensibilité viscérale Facteurs diététiques et luminaux Facteurs psycho-sociaux

SII Anomalie motrice : Augmentation des contractions coliques distales en pp/majoration du réflexe GC lors de SII avec diarrhée et/ou douleurs pp. Mesures de pression sigmoïdienne : constipation/contractions segmentaires trop intenses Effet du stress sur l’irritabilité colique : augmentation des contractions coliques Caractère très inconstant et pas de corrélation temporelle étroite entre symptômes et anomalies motrices observées

SII Anomalie de la sensibilité viscérale : La prévalence de l’hypersensibilité viscérale (HV), évaluée lors de distensions rectales ou coliques est de 60 à 90 % L’HV est définie par un seuil de douleur ou d’inconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non : distensions rectales ou coliques (par ballonnet, idéalement par barostat électronique) Cette HV est plus importante en cas de SII avec diarrhée prédominante Cause de cette HV ? Siège ? Perturbations du message nociceptif ? Perturbations de l’intégration des stimuli nociceptifs ?

SII La paroi intestinale : l’inflammation muqueuse Au cours des MICI (phases quiescentes) SII post-infectieux (« séquelle d’une gastroentérite aigüe ») Sensibilisation des mécano-récepteurs muqueux et/ou des terminaisons nerveuses par des phénomènes « micro-inflammatoires » (défaut de production, génétiquement déterminée, des cytokines anti-inflammatoires) Nombre et activité des mastocytes situés au contact des terminaisons nerveuses et intensité de la douleur abdominale

SII Les voies nerveuses afférentes : sensibilisation ? SNC structures médullaires : hyperexcitabilité spinale ? SNC structures corticales/sous-corticales : cf stress, nouvelles techniques d’imagerie fct cérébrale (IRM ou PETscan) détectant l’altération de l’activation de certaines aires corticales en réponse à la distension rectale

SII Facteurs diététiques et luminaux : Aggravent l’II plus qu’ils ne le provoquent Régime, habitudes alimentaires, mode de vie Malabsorption d’hydrates de carbone Allergies alimentaires Malabsorption des acides biliaires

SII Facteurs psycho-sociaux : 50 % présentent un désordre psychologique ou psychiatrique courant Rôle dans la décision de consulter ou dans la pathogénie vraie de la maladie ? Perturbation de l’activité du Système Nerveux Autonome (réponse sympathique exagérée ? Activité parasympathique plus faible ?)

SII EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Symptômes non spécifiques : compromis entre risques-coût des EC « négatifs » et risques de méconnaissance d’une affection organique (critères de ROME II + âge + signes d’alarme et/ou modification des symptômes) Principal diagnostic différentiel « peu évident » et de prévalence > dans le SII = maladie coeliaque EC « positifs » : tests de distension rectale/barostat électronique (au seuil de 40 mm Hg de P. de distension, sensibilité du test=95,5% et spécificité=71,8% pour diagnostic + de SII mais technique peu diffusée…)

SII BASES DU TRAITEMENT : Effet placebo du médecin Hygiène de vie Diététique Prise en charge psychologique Médicaments

SII Effet placebo du médecin 30 à 80 % Prendre le temps d’écouter Rassurer… Expliquer… Prise en charge au long cours (crises)

SII Hygiène de vie Manger à heures régulières, dans le calme, bien mâcher, éviter les gros repas, Boire+++, entre les repas, pas gazeux, Se présenter à heures régulières (pp), Éviter de se retenir, prendre le temps, Activité physique suffisante,

SII Diététique Régime « normal », équilibré Pas de régime « type » (journal aliment.) intolérances alimentaires>>vraies allergies Les fibres : chez les constipés, à limiter chez les ballonnés, crues ? cuites ? Intolérance au lactose : yaourts plutôt que lait, parfois laitages allégés !… Efficacité variable…

SII Prise en charge psychologique Psychothérapie, Relaxation, maîtrise du stress, Hypnose

SII médicaments Les médicaments actuellement disponibles traitent les symptômes. Antispasmodiques pour la douleur Laxatifs pour la constipation Adsorbants pour les gaz Antidiarrhéiques pour la diarrhée Antibiotiques pour l’entérite (phase aigüe ou phase chronique)

SII Antispasmodiques : Antispasmodiques anticholinergiques : Non associés : prifinium (Riabal°) hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°) Dihexyvérine (Spasmodex°) Associés à des anxiolytiques : chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°) halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)

SII Antispasmodiques musculotropes : Non associés : mébévérine (Colopriv°, Duspatalin°, Spasmopriv°) pinavérium bromure (Dicétel°) alvérine (Spasmavérine°) Associés : siméticone+alvérine (Météospasmyl°) siméticone+phloroglucinol (Météoxane°) Papavérine+charbon (Acticarbine°)

SII Autres antispasmodiques : Certaines huiles aromatiques : huile de pippermint ? Agonistes des récepteurs a2 (clonidine) Modificateurs de la motricité intestinale : trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°) trimébutine+sorbitol (Modulite°)

SII Laxatifs Laxatifs de lest Laxatifs osmotiques Laxatifs lubrifiants Laxatifs stimulants Pétistaltogènes intestinaux Laxatifs par voie rectale

SII Laxatifs de lest : Fibres Son : hémicellulose, cellulose, lignine, pectine (Fiberform°, Infibran°, Dososon°)

SII Laxatifs de lest (2): Mucilages : kaolin+gomme de sterculia (Karayal°) gomme de sterculia (Normacol°) psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium°) ispaghul (Spagulax°) hémicellulose de psyllium (Transilane°) g. sterculia+antispasmodique (Normacol à la dipropyline°) méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°)

SII Laxatifs osmotiques : sucres et polyols : lactulose (Duphalac°, Lactulose°, Mélaxose°, Transulose°) lactitol (Importal°) mannitol (Manicol°) sorbitol (Sorbitol Delalande°) polyéthylèneglycol : macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, Movicol°)

SII Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine (Huile de paraffine Gilbert°, Lansoyl gelée°, Laxamalt°, Lubentyl°) huile de paraffine avec magnésie (Lubentyl à la magnésie°) Laxatifs stimulants (irritants, à éviter!!!) : anthracéniques : aloès, bourdaine, cascara, séné (Boldoflorine°, dragées Fuca°, Herbesan°, Pursennide°, Péristaltine°, Sénokot°, Tamarine°, Modane°) bisacodyl (Contalax°, Dulcolax°) Docusate sodique (Jamylène°)

SII Péristaltogènes intestinaux : Laxatifs par voie rectale : Erythromycine ° : agoniste de la motiline (prokinétique) Mestinon°, Néostigmine° : en cas d’« atonie colique » Laxatifs par voie rectale : Eductyl° suppo Glycérine° suppo Rectopanbiline°gel,Rectopanbiline° suppo,Dulcolax suppo gels rectaux (ou micro-lavements) : Microlax°, Norgalax° Normacol° lavement A éviter si fissure, poussée H, RCH

SII Pansements intestinaux Argiles et apparentés : Silicones : attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°) montmorillonite beidellitique (Bédélix°) diosmectite (Smecta°) Silicones : diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°) siméticone (Siligaz°) polyvinyl polypyrrolidone (ppp) : Povidone (Bolinan°) gomme karaya+ppp (Polykaraya°)

SII Charbons : Non associés : charbon végétal activé (Arkogélules°, charbon de Belloc°, Carbophos, Formocarbine°) Associés : avec papavérine (Acticarbine°) avec levure (Carbolevure°) avec diméticone (Carbosylane°)

SII Ralentisseurs du transit sans atropine : avec atropine : lopéramide (Imodium°, Lopéramide Gé) avec atropine : diphénoxylate, atropine (Diarsed°) analogues de la somatostatine

SII Désinfectants intestinaux Certains nitrofuranes : nifuroxazide (Ercéfuryl°, Panfurex°) nifurzide (Ricridène°) Certains nitro 5-imidazolés : métronidazole (Flagyl°) tinidazole (Fasigyne°)

SII Médicaments actuellement disponibles (2): Anxiolytiques et antidépresseurs pour les troubles psychoaffectifs et les conséquences du stress : Antidépresseurs tricycliques à petites doses : imipraniques : clomipramine (Anafranil°), amitriptiline (Laroxyl°) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : fluoxétine (Prozac°), paroxétine (Déroxat°)

SII Les nouveaux médicaments ont la prétention de traiter le SII dans son ensemble en agissant sur le concept de l’axe « cerveau-intestin » : Agonistes opioïdes : fédotozine (récepteurs k) effet clinique démontré mais pas d’AMM…

SII Agonistes-antagonistes sérotoninergiques : la sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestives, essentiellement en tant que neuromédiateur. Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (« sétrons ») : alosétron1 cilansétron2 (effets bénéfiques chez les femmes avec forme diarrhéique de SII, mais cas de colites ischémiques, non disponible en France) Agonistes des récepteurs 5-HT4 : tégasérod3 (effets prokinétiques et antinociceptif ? Chez la femme en cas de constipation, pas d’AMM en Europe) 1 GSK, 2 Solvay, 3 Novartis

SII Antagonistes des récepteurs des tachykinines (neuromédiateur de la transmission des messages nociceptifs) : études chez l’animal Antagoniste des récepteurs du CRH (à suivre…)

SII Vieux médicaments à avenir potentiel : Les probiotiques (Lactobacillus et Bifido bacterium) Ce sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent un effet positif sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels. Il s’agit aussi bien de bactéries (divers lactobacilles et bifidobactéries, E. coli, E. fæcium) que de levures (Saccharomyces boulardii).

SII lactobacillus plantarum lactobacillus acidophilus (Lactéol°) bacillus bifidus lyophilisés (Lyo-bifidus°) saccharomyces boulardii (Ultra-levure°) lactobacillus casei (Bacilor°) oligofructose et inuline (prébiotiques)

Probiotiques disponibles en France = laits fermentés + laits infantiles (maternel)

SII CONCLUSIONS 1 L’HV se rencontre chez la majorité des patients Ses méthodes de mesure (stimulations par distensions rectales ou coliques) sont difficiles et encore mal codifiées (barostat : compliance) L’HV pourrait être liée à une inflammation muqueuse intestinale, même minime ou passée (relations anatomiques et fonctionnelles étroites entre système nerveux entérique et système immunitaire muqueux)

SII CONCLUSIONS 2 Le concept d’HV peut aider le clinicien à expliquer sa pathologie au patient et à lui faire accepter des thérapeutiques « inhabituelles » comme les antidépresseurs ou l’hypnose en cas de symptômes rebelles et invalidants La sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestive (neuromédiateur) Les substances agissant sur ses récepteurs, qui ont fait naître beaucoup d’espoirs, ont une efficacité discutée, une tolérance douteuse, à ce jour

SII CONCLUSIONS 3 L’arsenal thérapeutique actuellement disponible en France est grossièrement le même qu’il y a 20 ans… Efficacité très variable, souvent transitoire Association de plusieurs thérapeutiques Pas de recette miracle, pas de « menu type », prescription « à la carte » : prise en charge individuelle, à long terme, écoute attentive, patient pris au sérieux mais rassuré car sans gravité !

SII CONCLUSIONS 4 L’avenir : Traitement des facteurs déclenchants : anxiété, stress, diététique Traitement des facteurs prédisposants : hypersensibilité viscérale, hyperréflexie en particulier post-prandiale TRAVAUX +++ BEAUCOUP A FAIRE !