Prise en charge de l’arrêt cardiaque de l’adulte et défibrillation C.Perrin-Goudiaby SAMU06, CHU Nice

Généralités 50 à 60 000 / an en France 3 à 5% de survie Pronostic lié à la rapidité de RACS RACS liée à la mise en œuvre de la « chaîne de survie »

La chaîne de survie (1990) ++++++ +/- Alerte RCP Défibrillation Réanimation spécialisée Réanimation post. AC

La chaîne de survie Chaque minute sans RCP = - 10% de chances de survie

Étiologies Mort subite: 20 à 40% de FV ou TV rapide sans pouls Causes hypoxiques (Noyade, OVAS, troubles de la conscience, toxiques…) Causes circulatoires (Embolie pulmonaire, tamponnade, hypovolémie, traumatisme cardiaque..)

Conséquences Pendant l’ACR: Anoxie Après RACS: Défaillance d’organe

CAT: Reconnaître Diagnostic clinique: Inconscient (! Clonies initiales) Absence de ventilation (! Gasps initiaux) « Absence de ventilation normale » pour le public recherche: 10 secondes maximum Absence de pouls sur les gros troncs (professionnels du secours et soignants) Recherche 6 secondes maximum

CAT: reconnaître Remarque 3 types de Tracé électrocardiographique: FV ou TV Asystolie Autre rythme sans pouls

CAT: Alerter Immédiate après reconnaissance Après 1 minute de réanimation, témoin seul Noyé Intoxiqué L’enfant A qui? Samu (15) partout en France 112 en Europe Numéro dédié dans établissements de soins

CAT: la Réanimation Cardio-Pulmonaire de base Débute par 30 compressions thoraciques Suivie d’une alternance compressions thoraciques-insufflations Recherche de signe de vie toutes les 2 minutes (5 cycles)

Compressions thoraciques (MCE) Fondamentales+++ Peuvent être réalisées seules dans les premières minutes (si ACR n’est pas de cause hypoxique) Interrompues le moins possible+++ perfusion coronaire et cérébrale minimum assurant la survie des organes en attendant la RACS

Compressions thoraciques (MCE) A plat dos, sur plan dur, poitrine dénudée Point d’appui = milieu de la poitrine sur le sternum Enfoncement du 1/3 de la hauteur du thorax Fréquence: 100 / min Temps de relaxation respecté +++

Compressions thoraciques (MCE)

Les insufflations Intérêt revu à la baisse: Interruption du MCE Risque de contamination infectieuse en l’absence de protection Avant IOT, risque de régurgitation si volume courant trop important (quelque soit la technique) L’absence de ventilation, dans les premières minutes qui suivent un ACR, d’étiologie non hypoxique, n’est pas délétère à la survie.

Les insufflations Pas de Bouche A Bouche (BAB) en institution Hors institution, Pas de BAB sans protection, en dehors du cadre privé Avec protection ou matériel spécifique: Durée 1 seconde, fréquence 10 à 12/min. Petit volume courant: 6 à 7 ml/kg Début de soulèvement du thorax En O2 pur dés que possible IOT dés que possible

Réanimation cardio-pulmonaire de base: Alternance MCE - Insufflations 30 / 2 quelque soit le nombre de sauveteurs Disparition de l’alternance dés que le patient est intubé. Vérification des signes de vie toutes les 2 minutes (5 cycles de 30/2)

La défibrillation Quand? Le plus précocement possible, mais: Immédiatement quand l’ACR survient devant le soignant (cf en institution) Après 2 minutes de RCP quand l’ACR date de plus de 4 minutes

La défibrillation Comment ? Défibrillateur manuel ou DEA (DSA + DA) Biphasique (+ efficace, moins délétère) 1 seul choc, immédiatement suivi de 2 minutes de RCP 150-360j (énergie croissante ou pas)en biphasique, 360j pour tous les chocs en monophasique.

La défibrillation Qui peut défibriller? Défibrillateur manuel: médecin DEA: tout public Quoi? FV TV sans pouls

La Réanimation spécialisée Maillon le plus discuté en terme d’efficacité avant RACS. Ne doit pas retarder la RCP Doit interrompre le moins possible la RCP Gestes réalisés pendant les phases de 2 min. de RCP. Intègre la réanimation post RACS qui débute dés le pré hospitalier.

La Réanimation spécialisée Elle comprend: L’intubation Oro -Trachéale et Ventilation Assistée La voie d’abord Les drogues Le monitorage Le traitement étiologique Le maintient de l’homéostasie en cas de RACS.

La réanimation spécialisée L’Intubation oro trachéale: Dés que possible Prime sur la voie d’abord Exposition sans interruption de la RCP VA: insufflateur ou respirateur: Mode VC, FiO2=1, Vc= 8-10 ml/kg, FR 12/min

La réanimation spécialisée La voie d’abord: VVP en première intention Voie Intra Osseuse chez l’enfant, voire chez l’adulte en alternative à la VVP Voie Intra Trachéale: concentration plasmatique??? Soluté = Sérum salé isotonique Injection de médicament suivie d’un « flush » de 10 ml.

La réanimation spécialisée Les drogues: Séquence « drogue-choc-RCP » L’adrénaline: Traitement par défaut de l’ACR Améliorerait le MCE en augmentant la perfusion coronaire, améliorerait la perfusion cérébrale et le débit cardiaque 1mg IVD toutes les 3 à 5 minutes quelque soit le rythme, pouvant être augmenté à 3-5mg dans l’asystolie persistante. Dés que la VVP est en place dans l’asystolie Après le 2nd choc inefficace dans la FV réfractaire

La réanimation spécialisée Les drogues: L’Amiodarone: 1ere intention en cas de FV réfractaire Après le 3eme choc inefficace 300 mg en bolus, suivie de 150 mg si FV persistante puis d’une perfusion continue de 900mg/24h Xylocaïne: alternative possible en l’absence d’amiodarone

La réanimation spécialisée Les drogues: L’atropine: Injection unique de 2 mg en cas d’asystolie ou de bradycardie avec FC < 60/min. Les thrombolytiques: Envisagés lorsque une origine thrombotique est suspectée (EP): réanimation prolongée

La réanimation spécialisée Les drogues: Les autres médicaments ne sont pas systématiques: envisagés au cas par cas en traitement étiologique.

La réanimation spécialisée Monitorage pendant l’ACR: Scope: la RCP ne sera interrompue à la recherche d’un pouls qu’en présence d’un rythme organisé sur le scope. EtCo2: Reflet de la circulation cardio-pulmonaire Meilleur indicateur de positionnement de la sonde d’intubation

La réanimation spécialisée Traitement étiologique: Recherche systématique de causes réversibles: Hypoxie Pneumothorax compressif Hypovolémie Thrombose Hypo/hyper kaliémie Tamponnade Hypothermie Toxique

La réanimation spécialisée Post RACS: ECG systématique (IDM? Désobstruction) Protection cérébrale Neurosédation Hypothermie pendant 12-24h (32/34°C) Équilibre hémodynamique Hématose correcte Poursuite du traitement étiologique

Arrêt de la réanimation Jamais en cas de FV réfractaire Prolongée en cas d’hypothermie ou d’intoxication Après 30 minutes de réanimation en cas d’asystolie persistante.

RCP de Base chez l’Adulte A l’Aide ! Inconscient : Pas de réaction Crier A l’Aide ! Libérer les voies aériennes Respiration anormale ? (Pouls pour les professionnels) Alerte au 15 * Alerte au 15 Alerte au 15 Alerte au 15 30 compressions thoraciques 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques 30/2 Evaluation de la respiration toutes les 2 minutes 5 cycles de 30/2 Avec protection RCP de Base chez l’Adulte

La Réanimation spécialisée: Advanced Life Support inconscient LVAS Pas de signe de circulation Allo 15 Adulte RCP 30:2 Jusqu’à arrivée d’un DSA Analyse Rythme A ne pas choquer AESP / asystolie A choquer FV / TV sans pouls Pendant la RCP: Vérifier la position des électrodes IOT / VVP MCE continu quand intubé Adrénaline toutes les 3-5 minutes Considérer: amiodarone, atropine, magnésium Corriger les causes réversibles 1 choc 150-360j biphasic 360 j monophasic RCP immédiate 30:2 pendant 2 min RCP immédiate 30:2 pendant 2 min Causes réversibles Hypovolémie Tamponnade Hypoxie PNO compressif Hypothermie Thrombose (IDM / EP) Hypo / hyper kaliémie Toxique