HTA et grossesse Dr M. Saidi-Oliver chef de clinique-assistant CHU de Nice

Définition HTA gravidique: HTA gravidique: Après 20 SA Après 20 SA Systole> 140mmHg et/ou Systole> 140mmHg et/ou Diastole>90mmHg Diastole>90mmHg A 2 reprises séparées de plus de 6 heures A 2 reprises séparées de plus de 6 heures Résolutive dans le post-partum

Définition HTA antérieure à la grossesse HTA antérieure à la grossesse Souvent avant 20 SA Souvent avant 20 SA PAs>140mmHg et/ ou PAs>140mmHg et/ ou PAd>90mmHg PAd>90mmHg Persistante dans le post-partum Persistante dans le post-partum

Définition Pré-éclampsie Pré-éclampsie HTA HTA + protéinurie >300mg/24h + protéinurie >300mg/24h +/- oedèmes généralisés importants +/- oedèmes généralisés importants +/- céphalées +/- phosphènes +/-ROT vifs +/- acouphènes +/- douleurs hépatiques

Définition le HELLP Syndrome le HELLP Syndrome H: hemolysis EL: Elevated liver enzyme LP: Low platelets< /mm3

Bilan La mère Clinique: recherche des signes de gravité Pas>160mmHg et/ou Pad>110mmHg Conscience, respiration,signes fonctionnels de pré-éclampsie, prise de poids, ROT vifs.

Bilan La mère Examens complémentaires Protéinurie des 24h (N<300 mg) Uricémie (N<360 mmol/L) Créatininémie (N<40-60µmol/L) Plaquettes< /mm3 Schizocytes, haptoglobine,LDH transaminases>2Ncoagulation

Bilan Le Fœtus Léchographie Biométries: BIP, PA, fémur, PEF

Bilan Le Fœtus Léchographie Examen Doppler: Index de Pourcelot= IR= (S-D)/S Artères utérines: IR élevé, notch? Artères ombilicales: IR élevé jusquau reverse flow Valeur prédictive très forte de souffrance fœtale à moyen terme

Bilan Le Fœtus Léchographie Examen Doppler: Artères cérébrales moyennes diminution de lIR= redistribution des flux vasculaires= aggravation Ductus venosus ou canal dArantius Modification prédictive à très court terme de SFA et MFIU

Bilan Le Fœtus Le rythme cardiofoetal (RCF) Moyen de référence pour détecter la SFA Diminution de la réactivité Diminution de la variabilité Présence de décélérations Analyse informatisée du RCF (VCT)

Complications La Mère A rechercher+++ Poussée hypertensive: >160/110 suite à une PE, inauguratrice Le HELLP Syndrome compliqué dun hématome sous capsulaire du foie et rupture hépatique ( écho, scanner+++) Extraction fœtale en urgence+++

Complications La Mère La crise déclampsie: La crise déclampsie: Crise convulsive/coma avec signes de pré- éclampsie (50/ naissances). Crise convulsive/coma avec signes de pré- éclampsie (50/ naissances). Précédée par les signes fonctionnels de lHTA ( céphalées, phosphènes, diplopie, nausées) Précédée par les signes fonctionnels de lHTA ( céphalées, phosphènes, diplopie, nausées) 30% en post partum 30% en post partum

Complications La Mère Lhématome rétroplacentaire (HRP): décollement prématuré dun placenta normalement inséré= diminution de la surface déchange foeto- maternelle. 4% des PE sévères URGENCE OBSTETRICALE+++ URGENCE OBSTETRICALE+++ césarienne si lenfant est encore vivant++ césarienne si lenfant est encore vivant++ Risque de trouble de la coagulation maternelle dans les heures suivantes (CIVD)++ Risque de trouble de la coagulation maternelle dans les heures suivantes (CIVD)++

Complications La Mère Insuffisance rénale aigue Œdème Aigu du Poumon Infarctus du myocarde Rupture sous capsulaire du foie EXCEPTIONNEL+++ EXCEPTIONNEL+++

Complications Le fœtus Retard de Croissance In Utero (RCIU) 7-20% des HTA gravidiques. 7-20% des HTA gravidiques. Dysharmonieux++(Périmètre Abdominal diminué) Dysharmonieux++(Périmètre Abdominal diminué) Mort fœtal in utero (MFIU) Prématurité souvent induite pour sauvetage maternel ou foetal

Traitement CURATIF Si HTA avec Pas>160mmHg et/ou Pad>100mmHg HTA chronique: arrêter IEC et diurétiques diminuer les traitements en début diminuer les traitements en début de grossesse de grossesse REPOS+++ REPOS+++ Pré-éclampsie: voie IV+++ Nicardipine (Loxen) Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate)

Traitement Surveillance: Surveillance: SFHTA, ROT SFHTA, ROT Magnésémie Magnésémie

Traitement PREVENTIF En cas dantécédents Acide acétylsalicylique <100mg/j Acide acétylsalicylique <100mg/j De 10 à 35 SA Surveillance du temps de saignement à J15 Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate) Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate) prévention de la récidive de crise déclampsie prévention de la récidive de crise déclampsie

Physiopathologie de la PE Lésions vasculaires placentaires précoces dès12-15 SA Lésions vasculaires placentaires précoces dès12-15 SA Défaut dinvasion secondaire des artères spiralées Défaut dinvasion secondaire des artères spiralées Conflit antigénique materno-fœtal? Conflit antigénique materno-fœtal? Lésions endothéliales maternelles diffuses liées au relarguage de toxines dû à lischémie placentaire Lésions endothéliales maternelles diffuses liées au relarguage de toxines dû à lischémie placentaire

Physiopathologie de la PE Pertes protéiques liées aux lésions endothéliales Pertes protéiques liées aux lésions endothéliales >protéinurie >protéinurie >œdème tissulaire: cérébral= convulsion >œdème tissulaire: cérébral= convulsion tissulaire= hépatalgies tissulaire= hépatalgies ascite/ OMI ascite/ OMI >Fibrinolyse/ hémolyse: HELLP, CIVD >Fibrinolyse/ hémolyse: HELLP, CIVD

Points essentiels LHTA se définit comme une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise. LHTA se définit comme une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise. 5 à 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% présenteront une prééclampsie. 5 à 10% des grossesses se compliquent dHTA ; parmi elles 10% présenteront une prééclampsie. Les principales complications de lHTA sont : le HELLP syndrome, lhématome rétroplacentaire (HRP), léclampsie, le retard de croissance intra- utérin, laccouchement prématuré et la mort in utéro. Les principales complications de lHTA sont : le HELLP syndrome, lhématome rétroplacentaire (HRP), léclampsie, le retard de croissance intra- utérin, laccouchement prématuré et la mort in utéro.

Points essentiels Lassociation dune anémie, dune cytolyse hépatique et dune thrombopénie définit le HELLP syndrome. Lassociation dune anémie, dune cytolyse hépatique et dune thrombopénie définit le HELLP syndrome. La prééclampsie associe HTA, protéinurie >300mg/24h+/- oedèmes+/- SF La prééclampsie associe HTA, protéinurie >300mg/24h+/- oedèmes+/- SF

En cas dHTA sévère ou de Prééclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et denvisager une extraction fœtale. En cas dHTA sévère ou de Prééclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et denvisager une extraction fœtale.

A distance de laccouchement, prévoir en cas de prééclampsie : A distance de laccouchement, prévoir en cas de prééclampsie : -Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC) -Recherche de pathologies auto-immunes (ACL, APL, FAN, ACC) -Recherche de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden). -Recherche de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden).

En cas de pré-éclampsie ou de RCIU dorigine vasculaire, prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour à instaurer avant 12 SA jusquà 35 SA+++ En cas de pré-éclampsie ou de RCIU dorigine vasculaire, prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour à instaurer avant 12 SA jusquà 35 SA+++