CATHETER ET COMPLICATIONS Les infections nosocomiales sont une priorité nationale et représentent aujourd’hui un enjeu économique et humain majeur des professionnels de la santé. Pour les 5 CCLIN, la porte d’entrée de bactériémies la plus fréquemment identifiée reste le cathéter : 21 à 31 % (1ère cause) Dont: 4 à 10 % sur CVP et 15 à 22% sur CVC taux de complications sur CVP : environ 25 %*. Source: *Etude Multicentrique Hirschmann, Journ. Of Hospital Infection

Cathéter à chambre implantable Système de perfusion Le Vialon Gamme de produits Les cathéters Selon la durée de pose 12/ 24 h 72/ 96 h 0 h 1 an > 1 an Microperfuseurs : BD Valu-SetTM / BD Saf-T E-Z SetTM CVP : BD InsyteTM / BD InsyteTM AutoguardTM BD NeoflonTM / BD AngiocathTM / BD AdsyteTM Pro Microperfuseurs : BD IntimaTM droit ou Y / BD Saf-T-IntimaTM droit ou Y CVC : BD Careflow  CVC à insertion périphérique : BD First PICC  Cathéter à chambre implantable 1

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP 1

Anatomie et physiologie 1 Anatomie et physiologie Veines Veine céphalique Veine basilique Veine radiale accessoire Arcade veineuse Veines distales Veine médiane céphalique Veine radiale superficielle Veine cubitale superficielle 1

Anatomie et physiologie 1 Anatomie et physiologie Veines, artères et nerfs Veine céphalique Veine basilique Nerf médian Artère brachiale (humérale) Nerf radial Nerf cubital Veine radiale accessoire Veine céphalique Médiane Veines Artère radiale Artères Veine cubitale superficielle Veine radiale superficielle Nerfs Artère cubitale 2 BD, BD Logo and all other trademarks are the property of Becton, Dickinson and Company ©2001 BD

Anatomie et physiologie 1 Anatomie et physiologie Anatomie et physiologie Veine Valvule Tunique interne intima Tunique moyenne média Tunique externe adventice 3

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP

Sélection du site Facteurs individuels 2 Sélection du site Facteurs individuels Sur prescription médicale Parient en décubitus dorsal (toilette) Antécédents de cathétérisme Accessibilité de la veine État clinique Allergies connues Traitement prévu 1

Sélection du site Veines à utiliser 2 Sélection du site Veines à utiliser Veines distales Arcade dorsale veineuse de la main Veines aisément palpables avec bon remplissage Veines du côté non dominant (gaucher/droitier) Veines du côté opposé à l’intervention chirurgicale Veines du plus gros calibre Mauvais rapport veine/cathéter Bon rapport veine/cathéter 2

Sélection du site Veines et sites à éviter 2 Sélection du site Veines et sites à éviter Veines des membres inférieurs Points de flexion : plis du coude et du poignet Veines à proximité d’une artère Valvules évidentes Veines céphaliques médianes Veines de petit calibre Veines sclérosées, veines précédemment cathétérisées et irritées Sites infectés, effraction cutanée 3

Sélection du site Veines et sites interdits 2 Sélection du site Veines et sites interdits Membres affectés par l’état clinique Membres sur lesquels un curage ganglionnaire ou une radiothérapie ont été réalisés Membres hémiplégiques et/ou hémiparésiques Membres porteurs d’une fistule artério-veineuse (dialyse) Menbres porteurs d’une prothèse orthopédique Membres porteurs d’un plâtre Traitement à forte toxicité veineuse 4

Sélection du site Stimuler le remplissage veineux en : 2 Sélection du site Stimuler le remplissage veineux en : Serrant et desserrant le poing Abaissant le membre au-dessous du niveau du coeur Réchauffant le site d’insertion (massage en suivant le retour veineux) Posant un garrot 5

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP

3 Sélection du CVP La gauge est le nombre d’aiguilles que l’on peut mettre dans un gabarit en forme de cylindre d’un diamètre de 1 pouce = 1 inch = 2.54 cm 1

GUIDE POUR CHOISIR LE CVP 3 Sélection du CVP GUIDE POUR CHOISIR LE CVP Débits approximatifs en ml/mn Couleur Applications Gauge Longueur Pour une solution courantes mm cristalloïde Débit ml/mn Orange En urgence pour réaliser 14G 45 330 des transfusions sanguines ou des perfusions de liquide visqueux ou du remplissage rapide. Gris En urgence pour réaliser 16G 45 215 des transfusions sanguines ou des perfusions de liquide visqueux ou du remplissage. Vert Transfusions sanguines, 18G 30 105 alimentation parentérale, 45 97 volumes importants (> 3 l par jour). Rose Perfusions courantes 20G 30 62 48 55 Bleu Perfusions pour enfants 22G 25 36 et adultes avec un faible capital veineux. Jaune Veines de faibles calibres 24G 19 24 (pédiatrie, néonatalogie, gériatrie) 2

Informations figurant sur l’emballage 3 Sélection du CVP Informations figurant sur l’emballage Symbole Information Gauge Longueur Débit Date de péremption et numéro de lot Ne pas réutiliser (usage unique) Stérilisation par oxyde d’éthylène Se reporter à la notice Marquage CE et numéro d’organisme accréditeur ! 3

Sélection du CVP CVP droit de sécurité sans ailette 3 Sélection du CVP CVP droit de sécurité sans ailette Biseau du mandrin Cathéter proprement dit Embase Chambre de reflux Système de mise en sécurité Fourreau de rétraction du mandrin Biseau Plage d’insertion Chanfrein du cathéter 4

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP

4 Exemple de protocole & discussion 1 Antisepsie des mains Repérage de la veine avec garrot avant Antiseptique détergent Essuyage Compresses sèches Rinçage au sérum physiologique, Séchage Temps de séchage Antiseptique désinfectant Antisepsie de la peau saine Mise en place du garrot Ne jamais réintroduire le Mandrin une fois retiré Antisepsie des mains Enfiler les gants Retour veineux Piquer la veine monter le cathéter Changer de cathéter Monter simultanément le cathéter court Dénouer le garrot Éliminer le mandrin dans le container à aiguilles Eviter le saignement Raccorder la tubulure ou bouchon 1

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Acte de soin (avant-pendant-après) Vérifier la prescription médicale Pas de CI, ni allergie État du patient - Préparation Sélection du CVP 2

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion Procédure d’insertion d’un CVP Rassembler le matériel et vérifier les dates de péremption Savon antiseptique / solution hydro-alcoolique Antiseptique cutané Eau stérile CVP Garrot Gants (stériles ou non, selon protocole ) Collecteur d’aiguilles et son support Pansement occlusif Compresses stériles Alèse Tondeuse Sac poubelle et son support Environnement Lit ou siège pour le patient Siège pour le soignant Bon éclairage Chariot ou plateau pour poser le matériel 3

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Procédure d’insertion d’un CVP Se laver les mains (lavage simple) Vérifier la prescription, informer le patient Préparer le matériel Mettre une alèse Préparer le site d’insertion,repérage de la veine Se laver les mains (lavage antiseptique ou friction hydro-alcoolique) Poser le garrot propre Enfiler les gants (stériles) Demander au patient de fermer le poing 4

Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP PHASE 1 DETERSION Nettoyer largement la peau avec des compresses stériles et une solution antiseptique compatible avec l’antiseptique utilisé (ex: bétadine rouge/bétadine jaune) 5

Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP PHASE 2 RINCAGE Rincer à l’aide de compresses stériles préalablement imbibées d’eau stérile ou de sérum physiologique 6

Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP PHASE 3 SECHAGE Sécher avec des compresses stériles 7

Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP PHASE 4 ANTISEPSIE Appliquer largement l’antiseptique selon la technique centrifuge (du centre vers l’extérieur) NB: Il est indispensable de respecter le temps de contact préconisé par le fabricant de l’antiseptique (cf tableau diapo suivante) 8

Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Préparation du site de pose du CVP ETAPES PRODUIT PRODUIT DETERSION Solution moussante Solution moussante de polyvidone iodée de chloréxidine scrub à 10% scrub à 4% ANTISEPSIE Solution acqueuse Solution alcoolique de plolyvidone iodée de digloconate de dermique à 10% chloréxidine à 0,5% Solution de (hibitane champ) polyvidone iodée alcoolique à 5% TEMPS DE 1 MINUTE 1 MINUTE CONTACT (Temps minimum) (Temps minimum) 9

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion Procédure d’insertion d’un CVP Préparer le CVP (rotation et orientation du biseau) Tendre la peau pour immobiliser la veine Piquer avec un angle de 5° à 30° par rapport à la peau Vérifier que le sang monte dans la chambre de reflux Faire progresser l’ensemble cathéter/ mandrin de 2 à 3 mm dans la veine (moins pour les veines de petit calibre) afin de s’assurer que le chanfrein soit correctement introduit dans la veine (plage d’insertion) Immobiliser le mandrin Faire coulisser le cathéter dans la veine le long du mandrin Défaire le garrot Disposer une compresse stérile sous l’embase du cathéter pour absorber tout écoulement de sang 10

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Avec le doigt, faire un point de compression, en amont et à distance du point de ponction Activer la sécurité (selon procédure préconisée par le fabricant) ou éliminer le mandrin dans le collecteur d’aiguilles Connecter le raccord Luer-lokTM (perfusions, prélèvements) Vérifier la perméabilité (retour veineux), l’absence d’hématome et d’œdème Régler le débit de perfusion Terminer l’asepsie du point de ponction Faire le pansement : stéristrip (ne pas recouvrir le pt de ponction), nettoyer le reste du bras Retirer les gants + tégaderm Noter l’acte dans le dossier Surveillance – Education 11

Procédure d’insertion d’un CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP 1 2 3 4 5 6 12

Procédure d’insertion d’un CVP Fixation du CVP 4 Procédure d’insertion d’un CVP Fixation du CVP 1 2 3 4 13

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP

Prévention des infections Données épidémiologiques 5 Prévention des infections Données épidémiologiques Entre 500 000 et 800 000 patients contractent chaque année une infection nosocomiale. Une enquête nationale de 1996 a montré que 8% des patients présents un jour donné à l’hôpital étaient porteurs d’une infection nosocomiale. Le taux moyen d’infection sur CVP est estimé à : 4%*. Une infection nosocomiale coûte en moyenne 1500-2300 €. De 2 à 5% des journées d’hospitalisation en court séjour seraient la conséquence de ces infections.. * Cathéters et infections - Questions d’actualité de Brun Buisson - La lettre de l’infectiologue, Tome V, N°11, Juin 1999. 1

5 Complications possibles (infectieuses) Signes d’infection liée au cathéter Lymphangite Fièvre (surveillance régulière de la courbe de température) Altération de l’état général du patient Elevation du nombre de globules blancs = hyperleucocytose Surveillance +++ (cf protocole) 5

Complications possibles (infectieuses) 5 Complications possibles (infectieuses) Micro-organismes pathogènes sur le cathéter 6

Complications possibles (infectieuses) 5 Complications possibles (infectieuses) Echelle de gravité et conduite à tenir Echelle Symptomes Exemple Conduite à tenir Néant   Surveillance habituelle 1 Douleur/chaleur/ rougeur autour du point d’insertion < 3-6 cm autour du point d’insertion   Retrait du CVP et soins locaux. Si nécessaire, cathétériser un autre site.(sur prescription) 2 Rougeur > 6 cm - Douleur - Oedème > 2 cm - Induration > 3cm   Idem 1 Remplir la feuille de vigilance pour le CLIN selon la procédure de signalement (circulaire 383 – Ministère de la santé) 3 Idem 2   + Suppuration   Retrait du CVP avec envoi du CVP au laboratoire bactériologique et traitement local et/ou general Si nécessaire, cathétériser un autre site. (sur prescription) 4 Idem 3   + nécrose tissulaire.   Idem 3 + votre procedure peut demander 2 hémocultures appariées (1 prélèvement à partir du CVP et un prélèvement à partir d’un autre site.) (sur prescription) 7

Complications possibles (mécaniques) Transfixion 5 Complications possibles (mécaniques) Transfixion Peau Paroi veineuse Paroi veineuse 8

Complications possibles (mécaniques) Signes : hématome 5 Complications possibles (mécaniques) Signes : hématome 9

Complications possibles (mécaniques) Signes : infiltration 5 Complications possibles (mécaniques) Signes : infiltration 10

Complications possibles (mécaniques) Signes : extravasation 5 Complications possibles (mécaniques) Signes : extravasation 11

Complications possibles 5 Complications possibles Autres complications mécaniques Embolie Gazeuse Par migration d’un morceau du cathéter Thrombose Thrombo embolie 12

Cathétérisme veineux périphérique PROGRAMME DE FORMATION Cathétérisme veineux périphérique 1 Anatomie et physiologie 2 Sélection du site 3 Sélection du dispositif médical de l’abord veineux périphérique 4 Procédure d’insertion du CVP 5 Complications possibles 6 Prévention des infections Soins et entretien du CVP

Prévention des infections Schéma de prévention des infections 6 Prévention des infections Schéma de prévention des infections BD Multiflo BD Q-Syte BD Saline XS BD Posiflow BD Insyte Autoguard BD Vialon 1

Prévention des infections Précautions standards (pour le soignant) 6 Prévention des infections Précautions standards (pour le soignant) Lavage des mains antiseptique (ou hygiénique) L’usage de gants ne dispense pas du lavage et de la désinfection soigneuse des mains entre les procédures ; la friction hydro-alcoolique fait consensus. Peau Les coupures ou les égratignures et les affections cutanées sur une zone exposée de la peau doivent être protégées. Gants Des gants à usage unique (stériles), bien adaptés, doivent être portés pendant les procédures. 2

6 Maintient de la perméabilité du cathéter veineux périphérique PERFUSION INTERMITTENTE Perfusion intermittente Maintient de la perméabilité du cathéter veineux périphérique OU SYSTEME CLOS D’ACCES VEINEUX BD Posiflow ou BD Q-Syte  : Maîtrise du risque infectieux : Système clos, pas d’accès endoluminal direct (uniquement pour le passage des fluides) Facilité de manipulation : Ne nécessite ni bouchons, ni aiguille. Connections avec tous types de dispositifs. Confort patient : Mobilité, autonomie. Uniquement BD Posiflow   : Evite l’obstruction du cathéter : Maintien de la pression positive, pas de reflux sanguin à l’extrémité du cathéter. 7