Cours IFSI 1ère année Cécile DUEZ Les hypnotiques Cours IFSI 1ère année Cécile DUEZ

Insomnie 30 à 50 % de la population générale 10 à 20 % de formes graves Insomnie primaire: liée à un trouble pathologique du sommeil Insomnie secondaire liée à: troubles somatiques troubles psychiatriques traitements médicamenteux

Insomnie 3 types d’insomnies: d’endormissement (anxiété, surmenage) par réveils fréquents dans la nuit par réveil précoce (dépression)

Traitement de l’insomnie Traitement non médicamenteux: hygiène de vie Traitements médicamenteux: les hypnotiques (traitement symptomatique de l’insomnie) benzodiazépines analogues pharmacologiques des benzodiazépines phénothiazines neuroleptiques barbituriques

Benzodiazépines Mécanisme d’action: facilite la transmission GABAergiques par fixation à des récepteurs spécifiques Propriétés sédatives marquées pour certaines: utilisées comme hypnotiques Diminue le délai d’endormissement Augmente la durée du sommeil Diminue le nombre d’éveils nocturnes

Benzodiazépines Classification: en fonction de leur durée d’élimination (1/2 vie): ½ vie courte ½ vie intermédiaire ½ vie longue

Benzodiazépines Difficulté d’endormissement: BZD d’action rapide et courte Difficulté d’endormissement et maintien du sommeil: BZD d’action rapide et longue Insomnie de milieu de nuit: BZD d’action retardée et intermédiaire

Benzodiazépines à ½ vie courte Raccourcir la période d’endormissement Efficacité quasi-immédiate Halcion® (triazolam): comprimé de 125 µg T1/2= 3 heures posologie: 1 cp au coucher prescription limitée à 2 semaines maximum

Benzodiazépines à demi-vie intermédiaire Spécialités DCI T 1/2 Posologie Havlane® comprimé sécable de 1 mg loprazolam 8 heures 1/ 2 à 1 cp le soir Normisson® capsules molles de 10 mg et 20 mg temazepam 8 à 10 heures 1 capsule le soir Noctamide® comprimé sécable de 1 mg et 2 mg lormétazépam 10 heures

Benzodiazépines à ½ vie prolongée Spécialités DCI T 1/2 Posologie Nuctalon® comprimés sécables de 2 mg Estazolam 17 heures A: 1/ 2 à 1 cp le soir Mogadon® comprimés sécables de 5 mg Nitrazepam 23 heures E> 10ans: 1/4 à ½ cp le soir Rohypnol® comprimés sécables de 1 mg Flunitrazepam 19 heures

Benzodiazépines: Traitement limité à 4 semaines sauf pour Halcion® limité à 2 semaines Rohypnol®: benzodiazépine la plus recherchée par les toxicomanes écrasement du comprimé et injection du filtrat

Benzodiazépines: contre-indications Absolues: insuffisance respiratoire sévère insuffisance hépatique sévère myasthénie hypersensibilité Relatives: insuffisance hépatique insuffisance rénale modérée insuffisance respiratoire modérée grossesse (tératogène, dépression respiratoire et sevrage à la naissance)

Benzodiazépines: effets indésirables Somnolence Hypotonie musculaire Sensation d’ébriété Insomnie au petit matin Apnée du sommeil Amnésie antérograde Difficulté respiratoire Ralentissement psychomoteur: allongement du temps de réflexe, chutes

Benzodiazépines: effets indésirables Comportements paradoxaux: euphorie excitation ou hostilité, agressivité,irritabilité hallucinations, confusion Dépendance physique et psychologique Tolérance: épuisement de la réponse pharmacologique besoin d’augmenter les doses (surtout pour les effets sédatifs et anticonvulsivants)

Benzodiazépines: syndrome de sevrage A l’arrêt du traitement Clinique: anxiété insomnie tremblements vertiges céphalées douleurs musculaires

Benzodiazépines Interactions médicamenteuses: alcool dépresseurs du SNC

Benzodiazépines: surdosage Thérapeutique ou volontaire Clinique: ébriété, somnolence, obnubilation bradycardie et hypotension coma calme et hypotonique apnée, dépression respiratoire

Benzodiazépines: traitement du surdosage Traitement symptomatique: respiration assistée, intubation si nécessaire Traitement épurateur: lavage gastrique charbon activé Antidote: Anexate® (flumazénil) 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2 mg (sans dépasser 2 mg) inhibiteur compétitif des BZD indications: intoxication aux BZD, levée de la sédation ou anesthésie induite par BZD

Analogues aux benzodiazépines Mécanisme d’action: fixation sur site de liaison du GABA propriétés proches des benzodiazépines car fixation sur les récepteurs des benzodiazépines Mieux tolérés que les benzodiazépines: moins d’effet rebond et de syndrome de sevrage à l’arrêt (pas d’accoutumance)

Analogues aux benzodiazépines Imovane® (zopiclone): comprimés sécables de 7.5 mg T1/2: 5 à 7 heures ½ à 1 cp au coucher Stilnox® (zolpidem): comprimés sécables de 10 mg T1/2 : 2 à 3 heures

Analogues aux benzodiazépines Indications: insomnie occasionnelle insomnie transitoire insomnie chronique insomnie d’endormissement uniquement Traitement limité à 4 semaines

Analogues aux benzodiazépines Contre-indications: hypersensibilité grossesse, allaitement insuffisance respiratoire sévère insuffisance hépatique sévère syndrome d’apnée du sommeil

Analogues aux benzodiazépines Effets indésirables: somnolence diurne hypotonie musculaire céphalée sécheresse et amertume buccale

Analogues aux benzodiazépines Associations déconseillées: alcool dépresseurs du SNC

Analogues aux benzodiazépines: surdosage Imovane® (zopiclone): somnolence coma dépression respiratoire traitement symptomatique: respiration assistée, intubation si nécessaire Antidote: Anexate® (flumazénil) 0.1 mg en IVD puis toutes les minutes 0.1 à 0.2 mg (sans dépasser 2 mg)

Analogues aux benzodiazépines: surdosage Stilnox® (zolpidem): troubles de la conscience modérée pas de dépression cardio-respiratoire traitement: surveillance cardio-respiratoire évacuation gastrique si besoin

Phénothiazines Mécanisme d’action: inhibition des récepteurs H1: sédation Indications: insomnie Très utilisés en pédiatrie: benzodiazépines contre-indiquées chez les enfant conditionnement sous forme de sirop

Phénothiazines Spécialités DCI T1/2 Présentation Posologie Donormyl® doxylamine 24 heures cp sécable 15 mg en vente libre ½ à 1 cp Nopron® niaprazine sirop 15 mg/5 mL enfant en vente libre E>3 ans: 1 mg/kg Théralène® alimémazine sirop (2.5 mg par cac) en vente libre goutte (1 mg/goutte) comprimés sécable de 5 mg A: 5 à 20 mg E> 12 mois: 0.25 à 0.5 mg/kg

Phénothiazines associées Spécialités DCI Présentation Posologie Mépronizine® Méprobamate 400 mg Acéprométazine 10 mg Comprimés sécables 1/ à 1 cp (max : 2 cp) Noctran® Clorazépate dipotassique 10 mg Acéprométazine 7.5 mg Acépromazine 0.75 mg

Phénothiazines associées Action sur l’endormissement Indiquées dans les insomnies chroniques

Phénothiazines Insomnie occasionnelle Insomnie transitoire Insomnie occasionnelle de l’enfant Contre-indications: glaucome rétention urinaire liée à l’hypertrophie de la prostate ou adénome de la prostate insuffisance respiratoire enfant < 3 ans

Phénothiazines Effets indésirables: somnolence diurne effets atropiniques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire) Nopron®: troubles neurologiques: ataxie, somnolence, hypotonie, perte de connaissance arrêt du traitement

Phénothiazines Associations déconseillées: atropiniques dépresseur du SNC alcool

Phénothiazines Surdosage: somnolence hypotension troubles extra pyramidaux défaillance vasculaire coma Pas d’antidote: lavage gastrique traitement symptomatique

Autres hypnotiques Neuroleptiques: utilisés lorsqu’une affection psychiatrique est associée au troubles du sommeil Tercian® Nozinan faible® Largactil® Haldol® Barbituriques: de moins en mois utilisés car marge thérapeutique faible

Stratégie thérapeutique Mesures d’hygiène de vie: proscrire tout stimulant ou excitant (pas de thé ou café après 16 heures) limiter les boissons alcoolisées le soir repas très léger le soir vie régulière: repas à heure fixe, respect de l’heure d’endormissement physiologique

Stratégie thérapeutique Hypnotiques toujours administrés par voie orale Prise avant le coucher Se limiter à la posologie minimale efficace Prescription des hypnotiques limitée à 4 semaines

Stratégie thérapeutique Sujet âgés: posologie réduite de moitié prévention des risque de confusion mentale, de somnolence avec risque de chute ou d’hypotension artérielle

Stratégie thérapeutique Femme enceinte: problématique liée aux benzodiazépines et aux apparentées problématique liée aux médicaments à composante anticholinergique: distention abdominale, iléus méconial, tachycardie, troubles neurologiques grossesse (premier trimestre): contre-indication à l’utilisation des antihistaminiques (attention car certains en vente libre)

Stratégie thérapeutique Femme allaitant: hypnotiques tous éliminés partiellement dans le lait sédation importante du nourrisson allaité ou au contraire excitation paradoxale risque important d’apnée du sommeil du nourrisson

Stratégie thérapeutique: insuffisance respiratoire Benzodiazépines et Imovane® administrés avec prudence ou totalement évitées chez les insuffisants respiratoires sévères (risque d’apnée) Préférence pour les phénothiazines et le Stilnox® Contre indication absolue des benzodiazépines et apparentés si syndrome d’apnée du sommeil installé

Stratégie thérapeutique: insuffisance hépatique ½ vie de Imovane et Stilnox est augmentée: posologie limitée à ½ comprimé Insuffisance hépatique sévère: contre indication absolue à l’administration des benzodiazépines et aux apparentés

Stratégie thérapeutique Myasthénie: contre-indication relative à l’emploi des benzodiazépines et apparentés Glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire: contre-indication à l’emploi des phénothiazines (composantes anticholinergiques)