Hôpital Européen Georges Pompidou Anti angoreux Guillaume PHILIPPE Pharmacien assistant Hôpital Européen Georges Pompidou www.guillaume.philippe@egp.aphp.fr

GENERALITES 1- Angine de poitrine : rappels 2- Objectifs du traitement 3- Traitements Non pharmacologiques Pharmacologiques

ANGINE DE POITRINE : RAPPELS Définition Traduction clinique de l’ischémie myocardique Résulte d’un déséquilibre transitoire et réversible entre les apports (circulation coronaire) les besoins en oxygène (fréquence cardiaque, inotropisme, tension pariétale) apports besoins

OBJECTIFS DES TRAITEMENTS Réduire les facteurs athérogènes Anti hypertenseurs Régime, hypolipémiants (statines) Sevrage tabagique Réduire l’ischémie myocardique Augmentation du flux coronaire (vasoD coronaire) Réduction de la consommation en O2 du myocarde (diminution de la fréquence cardiaque, de la contractilité) Prévenir la formation de thrombus

TRAITEMENTS Traitements non pharmacologiques angioplastie coronaire transluminale Revascularisation chirurgicale par pontage aorto coronarien Traitements pharmacologiques Médicaments anti ischémiques Médicaments anti thrombotiques

MEDICAMENTS ANTI ISCHEMIQUES 1- Dérivés nitrés et apparentés 2- Activateurs des canaux potassiques 3- Béta-bloquants 4- Inhibiteurs calciques

1- Dérivés nitrés Mécanisme d’action : Propriétés pharmacologiques : libération de monoxyde d’azote (NO) qui provoque une augmentation du taux de GMP cyclique Propriétés pharmacologiques : Vasodilatation coronaire Vasodilatation veineuse Vasodilatation artérielle (à fortes doses) Pharmacocinétique Absorption : Rapide par voie sublinguale (traitement de la crise) Plus lente et plus prolongée par voie orale, voie cutanée

1- Dérivés nitrés Indications Contre Indications Crise d’angor (SPRAY, injectable) Traitement préventif de la crise d’angor : formes orales à libération immédiate, formes orales à libération prolongée, voie transdermique (pommade, patch : TRINIPATCH, NITRIDERM) Traitement de l’angor instable (formes IV : RISORDAN®) Autres : insuffisance cardiaque, OAP, levée d’un spasme coronaire Contre Indications Association au VIAGRA® Cardiomyopathie obstructive Choc, collapsus Anémie sévère

1- Dérivés nitrés Effets indésirables Hypotension orthostatique : par vasodilatation artérielle périphérique Potentialisée par les anti hypertenseurs Surtout en début de traitement Tachycardie réflexe Céphalées (vasodilatation cérébrale) Bouffées vasomotrices : flush au niveau du coup, de la face (vasodilatation cutanée) Troubles digestifs : nausées, vomissements Échappement thérapeutique : diminution des effets lors d’une utilisation prolongée traitement discontinu (intervalle libre de 12h la nuit)

1- Dérivés nitrés Surdosage Précaution d’emploi Hypotension Tachycardie Cyanose (methémoglobinémie) Polypnée Précaution d’emploi Posologie d’installation progressive Pas d’arrêt brutal du traitement Intéractions médicamenteuses Vasodilatateurs, anti-hypertenseurs, diurétiques : majoration du risque d’hypotension VIAGRA®

1- Dérivés nitrés Formes injectables Formes perlinguales RISORDAN 10mg/10mL LENITRAL 3mg/2mL et 15mg/10mL Formes perlinguales TRINITRINE pilules 0,15mg NATISPRAY 0,15mg/dose et 0,30mg/dose ISOCARD SPRAY 1,25mg/dose Formes orales d’action prolongée RISORDAN 20mg LANGORAN LP 20 et 40 mg, MONICOR LP 20 et 40 mg MONICOR LP 20, 40, 60 mg Surveiller pression artérielle notamment en cas de 1e prise, de sujet âgé ou d’association à d’autres antihypertenseurs Formes percutanées d’action prolongée NITRIDERM, TRINIPATCH, DIAFUSOR 5, 10, 15 mg Intervalle libre 12h pour éviter épuisement thérapeutique

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines Mécanisme d’action : augmentation du taux de GMPc intracellulaire Propriétés pharmacologiques : Réduction des volumes et pressions de remplissage du ventricule gauche Redistribution du flux sanguin coronaire vers les zones ischémiques Vasodilatation coronaire Moins d’effet d’accoutumance que les dérivés nitrés

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines Indications : Voie orale : Traitement préventif des crises d’angor Voie intra-veineuse : traitement de l’angor instable Voie intra-coronaire : levée du spasme artériel coronaire Contre indications Hypotension marquée avec état de choc Association au VIAGRA Effets indésirables : Céphalées Hypotension orthostatique Troubles digestifs Bouffées vasomotrices

1- Apparentés aux dérivés nitrés : Sydnonimines Formes orales : CORVASAL® 2mg : 1 à 2 mg x 3 / J CORVASAL ® 4mg : 4 mg x 3 / J Forme intraveineuse CORVASAL® INTRAVEINEUX : en perfusion IV lente 1 mg / H puis par paliers de 0,2 mg / H jusqu’à 1,6 mg / H Forme intracoronaire CORVASAL® INTRACORONAIRE : 0,6 mg à 1 mg ( à répéter éventuellement mais sans dépasser 2 mg)

2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES Mécanisme d’action : activation de l’ouverture des canaux potassiques Propriétés pharmacologiques : Vasodilatation artérielle et coronaire (réduction de la post charge) Vasodilatation veineuse (réduction de la pré charge) Pas d’échappement thérapeutique, pas de diminution de la contractilité cardiaque Indications Traitement préventif des crises d’angor

2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES Contre indications Hypotension Insuffisance ventriculaire gauche Etat de choc cardiogénique Association au VIAGRA® Effet indésirables : Céphalées Vertiges, asthénie Troubles digestifs Hypotension, tachycardie reflexe Spécialités : IKOREL® et ADANCOR® 10mg : dose progressive : 5mg x 2 / j pendant 2 à 7 j puis 10mg x 2 / j

3- Béta bloquants Mécanisme d’action : Propriétés pharmacologiques : Antagonistes compétitif des cathécolamines au niveau des récepteurs béta-adrénergiques, notamment du cœur, des vaisseaux et des bronches Propriétés pharmacologiques : Effets cardiaques : Réduction de la contractilité du myocarde (Inotrope -) Réduction de la fréquence cardiaque (chronotrope -) Ralentissement de la conduction (dromotrope -) réduction de la consommation en oxygène du myocarde Effets extra-cardiaques : Blocage des récepteurs béta 2 : vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie

3- Béta bloquants Propriétés pharmacologiques : Cardio sélectivité ou béta 1 sélectivité relative : limite les effets liés au blocage des récepteurs béta 2 (vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie) Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ou activité béta agoniste partielle : limite l’effet bradycardisant et le risque d’aggravation de syndrome de Raynaud Dans l’angor, privilégier un béta bloquant sans ASI afin d’obtenir un important effet bradycardisant

3- Béta bloquants Indications Prophylaxie des crises d’angor (angor chronique stable) Hypertension artérielle Contre Indications Asthme Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée Bradycardie < 45 / min BAV de haut degré non appareillé Phénomène de Raynaud

3- Béta bloquants Effets indésirables Asthénie I- Insuffisance cardiaque C- Bradycardie D- BAV Hypotension Béta 2 - Crise d’asthme Vasoconstriction syndrome de Raynaud Hypoglycémie (attention ++ chez le diabétique car les béta bloquants masquent les signes d’hypoglycémie : tachycardie, tremblements…) Passage BHE : insomnie, cauchemars Impuissance

3- Béta bloquants Surdosage Précaution d’emploi Bradycardie Hypotension sévère Insuffisance cardiaque Bronchospasme Précaution d’emploi Ne jamais interrompre brutalement un béta bloquant surtout chez le coronarien Anesthésie générale : arrêt des béta bloquants 48h avant Intéractions médicamenteuses Contre indiquée : Floctafenine Déconseillées : amiodarone, nafltidrofuryl injectable

3- Béta bloquants Cardio sélectifs : SECTRAL, SELOKEN, TENORMINE, DETENSIEL, CELECTOL Non cardio sélectifs : VISKEN, MIKELAN, TRASICOR, AVLOCARDYL, CORGARD, SOTALOL

4- Inhibiteurs calciques Mécanisme d’action inhibiteurs des canaux calciques lents empêchent la pénétration intracellulaire du calcium et donc la contraction musculaire Molécules à tropisme cardiaque : Diltiazem, vérapamil, bépridil Molécules à tropisme vasculaire : Dihydropyridines

4- Inhibiteurs calciques Propriétés pharmacologiques Diltiazem, Vérapamil : inotrope négatif, chronotrope -, ralentissement de la conduction nodale effet antiangoreux, antihypertenseur et antiarythmique Bepridil : effet antiangoreux et antiarythmique Dihydropyridines : effet vasodilatateur artériel sans effet inotrope négatif et chronotrope négatif

4- Inhibiteurs calciques Indications Diltiazem, Vérapamil : Traitement préventif des crises d’angor : angor spontané, angor d’effort Hypertension artérielle Bepridil Traitement préventif des crises d’angor après échecs des autres traitements Dihydropyridines : Prévention des crises d’angor

4- Inhibiteurs calciques Contre Indications Diltiazem et Verapamil : BAV de haut degré non appareillés Dysfonctionnement sinusal Insuffisance ventriculaire gauche Grossesse et allaitement Hypotension artérielle sévère DANTROLENE IV Bépridil : Allongement congénital de l’espace QT à l’ECG Kypokaliémie (RISQUE DE TORSADES DE POINTE) Insuffisance cardiaque non compensée Dihydropyridines : Angor instable, IDM récent

4- Inhibiteurs calciques Effets indésirables Diltiazem et Verapamil : Oedèmes par vasodilatation périphérique Bradycardie, BAV Hypotension Bépridil : Torsades de pointe Troubles digestif : diarrhées Bradycardie Dihydropyridines : Oedèmes, céphalées, flush, hypotension

4- Inhibiteurs calciques Intéractions médicamenteuses Diltiazem et Verapamil : DANTROLENE IV Amiodarone autres antiarythmiques, triazolam Bépridil : Médicaments donnant des torsades de pointe Cibenzoline Autres antiarythmiques Dihydropyridines : Ciclosprine

MEDICAMENTS ANTI THROMBOTIQUES 1- Les anticoagulants : héparines (héparine sodique, CALCIPARINE®) Anti vitamines K (SINTROM®, PREVISCAN®, COUMADINE®) 2- Les anti agrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique (KARDEGIC®), ticlopidine (TICLID®) et le clopidogrel (PLAVIX®) Les anti glycoprotéines IIb/IIIa (REOPRO®, AGRASTAT®, INTEGRILIN®)