LARYNGOSPASME en Pédiatrie Introduction Définitions Epidémiologie Tableau clinique Facteurs de risque Prévention Traitement Conclusion

Introduction Lors du 51 ième congrès du MAPAR 2009, ce sujet a été présenté par un binôme (MAR- Cadre Iade) de l’hôpital Necker-enfants-malades, merci donc à D. Guillou et G. Orliaguet.

Le laryngospasme est une complication péri anesthésique fréquente à morbidité non négligeable

C’est un évènement respiratoire très redouté dans la pratique anesthésique pédiatrique L’évaluation de terrain et la connaissance des facteurs de risque constituent le fondement de la prévention

Définition - Physiopathologie Interruption involontaire et prolongée de la perméabilité laryngée Fermeture glottique, complète ou partielle bloc en adduction des muscles laryngés et CV

Due à une contraction réflexe* des muscles laryngés *Réflexe protecteur suite à stimulation des fibres afférentes (branche interne du nerf laryngé supérieur); ce réflexe contrôle les contractions du muscle laryngé (principalement le thyrohyoïdien) qui protège les VA durant la déglutition et permet de prévenir l’entrée de corps étrangers dans l’arbre trachéo bronchique Survenue possible lors de toutes les phases de l’anesthésie

Dénominateur commun à toutes les causes : Anesthésie trop légère lors d’une stimulation laryngée ou d’autres structures très réflexogènes ( laryngoscopie, chir endo laryngée, sang, sécrétions, amygdalectomie… Une des particularités du laryngospasme : Persistance après l’arrêt de la stimulation Non traité, ne cède qu’à hypoxie et hypercapnie importantes

Epidémiologie Étude scandinave 1984 (136929 p) 17,4/100, (28,2 entre 1 et 3 mois), 8,7 chez l’adulte Selon équipe CHU Rennes (Ecoffey): Laryngospasme deux fois plus fréquent chez l’enfant / adulte, pic maxi entre un et neuf mois Incidence 0,8 à 1,7% et peut atteindre 12 à 22% après amygdalectomie ou adénoïdectomie

Selon période : phase de réveil 48% Induction 29% Entretien 24%

USA (PPCAR): étiologie causes AC péri op en pédiatrie Murat & al : 24165 anesthésies enfants <16ans de 1/1/2000 à 30/06/2002 Laryngospasme = événement respiratoire indésirable le plus fréquent après hypoxémie Prévalence : 2,36/1000 0 à 1an : 4,62 – 1 à7ans : 2,48 - 8 à 16ans : 1,31 USA (PPCAR): étiologie causes AC péri op en pédiatrie Cause respiratoire au deuxième rang dont 75% laryngospasme

Tableau clinique Laryngospasme partiel : Complet : Persistance d’un certain degré d’entrée d’air Discordance entre effort respiratoire et petit volume de remplissage alvéolaire Stridor inspiratoire Complet : L’air ne passe plus Bruits respiratoires absents

Dans les 2 cas : Signes d’obstruction VA, BTA paradoxal, tirage intercostal Signes d’apparition +/- rapide désaturation en O², bradycardie,cyanose, AC, OAP à pression négative possible

Facteurs de risques Liés à l’anesthésie (ste ?) Profondeur de l’anesthésie à l’induction, au réveil Manœuvres intra buccales : Intubation trachéale (laryngoscopie, extubation) ML, masque facial, canule Irritations : sécrétions, sang, liquide régurgité Aspirations, pose de sonde AIV : pento, kétamine (hypersialorrhées) Halogénés irritants (desflurane, iso le +, sévo le -)

Expérience de l’équipe d’anesthésie ? Articles récents : risques X 2 si jeune praticien Selon l’expérience quotidienne des auteurs, l’anesthésie d’un enfant confié à une équipe expérimentée réduit l’incidence du laryngospasme

Liés au patient Jeune âge Voies aériennes irritables (hyper réactivité de 6 sm) risque X 10 Infections VAS Asthme actif Tabagisme passif (X 10) RGO Anomalies VAS : luette allongée, Atcdts : Laryngospasme Apnée du sommeil

Liés à la chirurgie Sus glottique : Réflexogène : amygdalectomies, adénoïdectomie (25%°) Réflexogène : hypospade, greffe de peau, appendicectomie Lésion ou stimulation nerveuse : laryngé sup : thyroïde, parathyroïdes (iatrogène): hypocalcémie favorisante, procédures oesophagiennes (nerfs afférents distaux)

Prévention Identification des patients à risque Principe de précaution Prémédication anti cholinergiques controversée mais diminue sécrétions (réduction de l’incidence du risque) Benzodiazépines diminuent réflexe VAS Induction sévo : pose vvp 2mn après perte du réflexe ciliaire (stade 3)

Extubation: techniques toujours controversées Intubation Laryngoscopie et intubation trachéale après approfondissement de l’anesthésie Chez enfant à risque,(jeunes nourrissons), intubation sous curares Extubation: techniques toujours controversées Enfant réveillé = grimace faciale, VT et FR ok, toux avec ouverture de bouche et des yeux Enfant endormi Technique du « no touch »

Ce qu’il ne faut pas faire : À l’induction Stimuler au stade 2 (vvp, guedel, laryngo, sonde..) Canule trop longue Trop précoce Essais itératifs de laryngo, intubation Au réveil : Oublier d’aspirer cavité buccale et oro pharynx avant extubation Extubation au stade 2 Avec une aspiration dans la sonde d’intubation

Ce qu’il faut faire: À l’induction Au réveil Évaluer niveau anesthésie avant toute stimulation et approfondir si besoin Stimuler seulement si stade 3 Analgésique efficace Curares dans situations estimées à risque Au réveil Aspiration douce oropharynx et trachée Extubation en pression positive enfant éveillé Aspiration pharyngée si sang et/ou sécrétions

Traitement Pas de consensus actuel Alalami & al propose un ttt identique pour laryngospasme survenant au cours de l’induction ou entretien de l’anesthésie 1 - identifier et arrêter le stimulus 2 - traction avec subluxation mandibule (chin lift-jaw thrust) 3 - insérer un dispositif oral de libération des voies aériennes (canule oro pharyngée) 4 - appliquer une ventilation en pression positive avec FiO² =1

Étape 2: Approfondir anesthésie : Si VVP Si pas de VVP Propofol : dose bolus de 0,25 à 0,8 mg/kg Action rapide et prévisible (levée de spasme dans 77% des cas) Si pas de VVP Anesthésie inhalatoire Si échec avec SpO²< 85%, mais pas trop tard Suxaméthonium 0,1 à 3mg/kg iv ou io (3 à 4 im) ou intra linguale Atropine 0,02 mg/kg iv im io Voie im controversée/voie Io (mais peu utilisée) rcp

Manœuvre de Pierre Marie et Foix Doxapram (Respiram) ttt laryngospasme post extubation action par stimulation respiratoire centrale rapide (usage vétérinaire) Manœuvre de Pierre Marie et Foix Placer le majeur de chaque main dans le « laryngospasm notch » (derrière les parotides + traction machoires) site de stimulation utilisée dans le testing de paralysie faciale, coma (relâchement CV par stimulation sympathique???) algorithme

Conclusion Les équipes d’anesthésie pédiatrique sont régulièrement confrontées à cette complication qu’est le laryngospasme Sa prédominance chez l’enfant en fait une spécificité et suppose un savoir, notamment des facteurs de risque et de la prévention

En l’absence de recommandations, l’existence d’un algorithme paraît être une nécessité ne laissant place à aucune improvisation De fait une intervention rapide et agressive est préconisée face à ce type d’événement respiratoire L’entraînement sur stimulateur d’anesthésie est certainement intéressant eu égard à la gravité potentielle de cette complication

LARYNGOSPASME en Pédiatrie SFAR 2009 D. GUILLOU G. ORLIAGUET

merci à toutes et à tous merci à l’ARIADE Didier PROUTEAU