Santé publique et économie de la santé Financement et gestion L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Santé publique et économie de la santé Cours 3: Financement et gestion de la santé en France Denis Theunynck Avec la collaboration de Guillaume Duchateau Février 2009

Régulateurs des échanges Le cadre général 1.1 Offre, demande et régulation Le système de santé: L’offre du Système de Santé Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé; ils constituent l’offre Les Composantes de la demande La demande de soins est constituée par les besoins réels ou ressentis des usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes institutionnelles (prévention, recherche…) Régulateurs des échanges

1. Principes généraux de gestion financière du système de santé Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

Sécurité Sociale Services liés à la santé Retraites Chomage AT Mater AF etc… URSSAF IMPOTS (div) Dépenses du système de santé Recettes du système de santé

3 2 Le système de santé français: état des lieux 2.1 Caractéristiques générales possibles des systèmes de santé. 3 Caractéristiques Système Bismarckien Beveridgien Français Ouverture des droits Exercice d’une Profession Universalité Unicité Uniformité Exercice d’une profession Rattachement à un ayant droit CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Gestion Syndicats d’employeurs et de salariés Ministère de la santé Syndicats des salariés Sous tutelle de l’Etat. Assurances sociales Sécurité sociale Mixité

2.2 Éléments principaux du modèle français Recettes: -Collectées par l’URSSAF sur les salaires et revenus -compléments collectés par *l’état: CSG, RDS Access: IR, TVA, etc. *la région; IL, droits *le département: TA etc. *organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances Dépenses 1. Le soin: par la SS: -hôpitaux et ass. (T2A) -prof. de santé -médicament 2. La vieillesse: -retraites 3. La maternité -congés de mat. 4. Le travail -IJ des AT 5. Le social -chômage -CAF 6. La recherche Publique 7. La formation Médicale, para med. 8. La prévention -strucures de.. -opérations de… Notamment… Régulation: -budget voté par le parlement -mis en œuvre par l’état -gestion paritaire salariés/employeurs et public -évaluée et contrôlée (HAS, IGS, etc.) -gestion par les adhérents/actionnaires

(J.O du 27/12/2009)

10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues Coût de la Santé En 2010 10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues 403 Milliards € (20% du PIB) 6200 € par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie) 11200 F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention Pour la partie santé seule: L’assurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Services de prévention Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l’offre : Planification Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

2.2.1 Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 3 risques  maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l’AM Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée.

L’Assurance Maladie est gérée par des régimes professionnels Le Régime général  (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM)  Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

Ressources financières Cotisations patronales et salariales : 65% Impôts : CSG, RDS : 30% Taxes (alcool) Contributions publiques (CMU, AAH)

2.2.2 La réforme de l’Assurance Maladie 2004 - Ph. Douste Blazy Le Dossier médical personnel Unique et informatisé, actuellement en expérimentation Le dispositif du médecin traitant Choix par le patient d’un médecin « référent » Orientation par le médecin traitant vers le spécialiste (sauf urgence et suivi) Liberté de choix conservée mais diminution des remboursements en cas de non respect La Politique du médicament générique 6% des médicaments remboursables en 2004 (contre 30% en Allemagne) Le Renforcement du contrôle des arrêts de travail La Contribution forfaitaire de 1 euro responsabilisation du patient La Carte Vitale 2 doit devenir le support du dossier médical personnel avec photographie

Participation financière du patient Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

Mutuelles Assurances privées 2.2.3Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population Mutuelles Assurances privées Sociétés de personnes à but non lucratif Sociétés de capitaux à but lucratif Code de mutualité interdit d’exclure un adhérent Code des assurances permet d’exclure un adhérent Pour les candidats à l’adhésion : pas de questionnaire ni d’examen médical sur leur état de santé Pour les candidats à l’adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.

2.2.4 Organisation du financement Le financement global : voté « à priori » Préparation du budget par l’Etat Vote du Parlement à la fin de l‘année : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé: Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville) Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »

Indicateurs et éléments démographiques 2.3 La demande des « clients français »: L’état de Santé des français Indicateurs et éléments démographiques Principales causes de morbi-mortalité par classe d’âge Inégalités et Disparités de santé Les moins de 15 ans Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrès depuis les années 1970 Accidents : 40% des décès Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans Les 15-44 ans Mort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route) 30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l’accouchement 200 000 IVG par an Les 45-74 ans Cancers : 45% des décès Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme) Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent Les 75 ans et plus Démences : 660 000 personnes en France Isolement, Dépression, Dénutrition

2 2.4 Inégalités et disparités Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à celle des cadres supérieurs Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud Différence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mère D’autre part apparaissent des pathologies importées en raison des insuffisances ou des absences complètes de prévention, vaccination etc. dans leur pays d’origine. Par exemple patients originaires d’afrique séro positifs, sujets originaire des pays de l’est ou du maghreb sans protection ou dépisatge du BK etc.

2.5 Sur morbidités et surmortalités de la région nord Pas de Calais

Ref: Npdc= 7% de la population française 6.4%

3. L’offre de soin: Fin dunkerque le 16 mars 10 3.1 les personnels et les supports: 1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont 250 000 Infirmières 210 000 Aides Soignants 157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens Répartis dans - des structures publiques - des structures privées à but non lucratif -des structures privées lucratives A raison de 500.000 lits (8,5/100 000) Ainsi que -des maisons médicales -des cabinets privés -des pharmacies Et -la médecine en entreprise -médecine scolaire et universitaire -les PMI, dispensaires -sécurité civile, pompiers, armée…

14 3.2 Les nouvelles tendances Nouvelles Tendances hospitalières Développement de l’hospitalisation à domicile Développement de l’hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie) Développement de la chirurgie ambulatoire Coopérations entre établissements Concentration des cliniques Les Réseaux de SantéBoulogne AM Définition: Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi . Ex : Le Réseau ville-hôpital Toxenville (Rouen) Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Mettre en lien : Médecins libéraux, Médecins hospitaliers, Pharmaciens, Services Sociaux, Psychologues, Educateurs

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports 3.3 Le pilotage du système 3.3.1 Au niveau national Etat -Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies -Formation des professionnels -Contrôle du circuit du médicament -Régule le nombre de lits et de professionnels -Veille à l’équilibre des comptes sociaux -Réglemente la couverture sociale de la population Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports 4 directions DHOS, DGS, DGAS, DSS Parlement  Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes

3.3.2 L’échelon régional: les ARS

3.3.3 Difficultés de la planification sanitaire Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Seuil réglementaire : 300 accouchements /an Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ? 1747 Nombre de Maternités 1128 815 653 1972 1981 1997 2002

3.3.4 Instances de compétence spécifique Haut Comité de santé publique  expertise en Santé publique Conférence nationale de santé  Evaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissements Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998 Surveillance des maladies transmissibles Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) 1998 -> Haute Autorité de Santé Qualité des soins Conseil national d’éthique 1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998 Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations) Agence française de Sécurité sanitaire des aliments 1998 Evaluation des risques nutritionnels Etablissement français du sang 1992 Coordonne le système de transfusion Etablissement français des greffes 1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation

- Sur la politique du médicament 4.Contrôle de l’État sur les médicaments - Sur la politique du médicament AMM (Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé) contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus aux médicaments - Sur sa distribution Nombre et lieu d’installation des officines de pharmacie soumis à autorisation Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA.

Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité) 5. La Recherche Secteur public  INSERM CNRS CHU Secteur privé  Institut Pasteur Institut Curie Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)

Bibliographie Loi du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 J.O du 27/12/2009 Atalas régional de la santé 2008, DRAS, URCAM, http://www.arh5962.fr Marque G. Besoins et offre de soins de la région nord pas de calais. Gestion hospitalière, 2009, 489;491-97 Santé 2020 en Nord pas de calis, conseil régional nord pas de calais, 2002. Zeynep O, Renaud T. Quel lien entre volume d’activité des hopitaux et qualité des soins en France. IRDES, Questions d’économie de santé. 2009, 149; 1-5 Hôpital l’état d’urgence. Dossier de la revue l’Expansion, 2009,741; 38-64