Douleurs et personnes agées Dr P Gauthier Centre d'activités "douleur et soins palliatifs" CHRO

Particularités La fréquence de la douleur augmente avec l’âge: 60 à 70% des PA en institution ont des douleurs 1/3 = douleurs sévères 2 difficultés majeures: négligence du dépistage de la douleur fréquence des pathologies affectant la communication * PA = personnes âgées

Particularités Problème des PA non communicantes: non verbalisantes non comprenantes (surdité, démence…) non participantes (démence, désintérêt, fatalisme…) Concernent 3/10 PA en institution Nécessité d’un dépistage (ne pas attendre la plainte)

Particularités Intensité souvent plus importante Sentiments d’accompagnement moindres Douleur parfois non avouée: ne pas se plaindre, ne pas déranger, fatalité, fierté… Retentissement fonctionnel ++ : chutes, anorexie, perte autonomie, confusion, dépression Retentissement général: anorexie, dépression… Formes parfois indolores: urgences chirurgicales abdominales, infarctus…

Evaluation de la douleur Auto-évaluation: à utiliser en priorité temps pour bien expliquer la méthode ++ assez souvent réalisable (1/3 des cas) Hétéro-évaluation: 3 grands axes: retentissement somatique retentissement psycho-moteur retentissment psycho-social

Traitements et sujets âgés modifications pharmacocinétiques induites par le vieillissement physiologique polypathologie du sujet âgé polymédication et interactions médicamenteuses risque effets secondaires notables: 12 % si < 3 molécules > 20% si > 3 molécules auto-médication  compréhension,  vue  risque d'erreurs effets sédatifs des traitements  confusion, chute isolement  défaut de surveillance

Pharmacocinétique et âge Biodisponibilité et fonction hépatique:  effet 1er passage hépatique   biodisponibilité des molécules  fct hépatique   métabolisation Solubilité des médicaments:  masse maigre +  eau corporelle +  masse grasse (proportionnellement)   Vd liposolubles et  Vd hydrosolubles   [morphine]plasma et  [benzodiazépines]graisses

Pharmacocinétique et âge Liaison aux protéines plasmatiques: [ albumine ]   fraction libre active des molécules (par ex: AINS)   effets des médicaments Excrétion rénale:  néphons   rénale   [ molécules ]p

Traitement antalgique Traitement étiologique quand possible Analyse clinique de la douleur (origine, mécanismes…) Connaître la pharmacologie du médicament (métabolisation, élimination, effets indésirables…) Règle particulière = "start low and go slow" Adapter les posologies +++: titration, adaptation posologique espacement des prises ( ½ vie) Surveillance renforcée, prévention des effets indésirables: notamment effet sédatif (somnolence, confusion, chutes), constipation, rétention aiguë d'urines

Sujets fragilisés sujets âgés état général altéré, hypoprotidémie insuffisants rénaux insuffisants hépatiques insuffisants respiratoires SOR SOR = Standards, Options, Recommandations

Exemple de la morphine M6G NorM M3G MORPHINE ORALE Morphine plasma Biodisponibilité=30% Effet 1er passage hépatique Morphine plasma 10% FOIE 75% M6G M3G 15% NorM ELIMINATION RENALE

Titration avec la morphine Posologie du traitement antalgique à adapter aux conditions physiologiques et à l’intensité de la douleur Objectif = juste ce qu’il faut… Méthode = recherche progressive de la posologie en commençant par une morphine d’action rapide (morphine orale 2,5 mg) à répéter toutes les 4 h, plus interdoses de 2,5 mg si besoin Conversion ensuite si besoin en morphine à libération prolongée Prévention ++ constipation

Soins douloureux et sujets âgés Exemple des soins d’ulcères et d’escarres

Principes du traitement toujours anticiper la douleur: avant soins ou gestes respecter le temps d’action des traitements (par ex: donner morphine orale environ ¾ d’heure avant les gestes douloureux) un traitement antalgique de fond est souvent nécessaire évaluations régulières et ajustement en conséquence +++ voir cours sur les antalgiques

EMLA crème 5% Association de 2 anesthésiques locaux: lidocaïne prilocaïne Présentation: tube de 30 g de crème Indication: anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse

EMLA crème 5% Protocole: Dose maxi = 10 g (2 tubes) par application appliquer 1 à 2g / 10 cm2, 30 minutes avant la détersion mécanique recouvrir d'un pansement occlusif transparent retirer la crème à l'aide d'une compresse Dose maxi = 10 g (2 tubes) par application Effets indésirables: réactions locales modérées (érythème, prurit, brûlure…) Pas de modification de la flore bactérienne, pas d'interférence avec la cicatrisation

MEOPA MEOPA = Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'azote Action analgésique et sédative sans altération de la conscience ++ Analgésie maxi en 3-5 mn Effet sur toutes les sensations, relaxation générale Pas d’altération du réflexe laryngé ++

MEOPA Indications: analgésie d’actes douloureux de courte durée Présentation: bouteille pressurisée 170 bars, masque facial (valve auto-déclenchante ou anti-retour) Arrêt si perte de contact verbal Pas plus de 60 mn en continu

MEOPA Contre-indications: Effets indésirables: Nécessité d’une ventilation en O2 pure HTIC Altération de la conscience Pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée Distension gazeuse abdominale Traumatisme facial (région d’application du masque) Effets indésirables: Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation Approfondissement de la sédation Nausées, vomissements