LES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION ET HEMOVIGILANCE I. F. P. M. 3ème année 15 janvier 2008 Docteur Silvana LEO-KODELI

DEFINITION EIR Effets indésirables pouvant survenir chez le receveur de produits sanguin labile pendant ou après une transfusion Produits sanguins labiles : Concentré de globules rouges Plasma frais congelé Concentré de plaquettes Y compris autotransfusion

Effets retardés RAI + Effets immédiats Immunologiques Infectieux Hémolyse Contamination bactérienne Frisson-hyperthermie Réactions allergiques Surcharge volémique Autres incidents Effets retardés (8 jours après) Immunologiques RAI + GVH Infectieux Surcharge en fer

• EFFETS IMMEDIATS

1-Accidents hémolytiques immunologiques - Physiopathologie Conflit antigène-anticorps impliquant les globules rouges et aboutissant à leur destruction 2 types de conséquences Conséquences directes de l’hémolyse Inefficacité transfusionnelle Hémoglobinémie Hémoglobinurie Hyperbilirubinémie Chute de l’haptoglobine Subictère ou ictère Activation de systèmes biologiques interconnectés : complément, kinines, coagulation  Collapsus, insuffisance rénale aiguë, CIVD

Hémolyse immédiate - Manifestations cliniques Très variables, de la forme totalement silencieuse au collapsus CV nécessitant une réanimation dès les premières minutes Choc (tachycardie, chute de la pression artérielle, polypnée) Sensation de chaleur, d’étouffement, d’angoisse, de malaise, d’oppression thoracique Agitation, dyspnée Impression de brûlure le long du trajet veineux Frisson-fièvre +++ souvent le premier signe Douleurs lombaires Nausées vomissements Oligo-anurie Hémoglobinurie Syndrome hémorragique ++ au bloc

Les signes peuvent se limiter à une inefficacité de la transfusion : absence de remontée des globules rouges, qui peut être suivie d’un ictère ou sub-ictère le lendemain

Hémolyse retardée Bonne tolérance et efficacité immédiate de la transfusion Chute secondaire de l’hémoglobine quelques jours plus tard, avec ou sans ictère

Incident hémolytiques immunologiques - Etiologie 1 – incompatibilité ABO règles de prévention+++ 2 – conflit dû à un allo-Ac RAI +++

2-Les incidents bactériens Très graves : décès fréquent, surtout chez patients immunodéprimés ou sujets âgés Pendant la transfusion ou immédiatement après Mécanisme : contamination bactérienne du PSL, éventuellement aggravée par une mauvaise conservation

Les incidents bactériens - Manifestations cliniques Tableau clinique typique : choc septique avec signes digestifs Frissons intenses Fièvre Angoisse, agitation Douleurs abdominales, vomissement, diarrhée Myalgies Collapsus Syndrome hémorragique

Tableau clinique atypique Frisson fièvre isolé Douleurs abdominales isolées Angoisse, agitation Myalgies isolées

3-Réactions frissons-hyperthermie Fréquentes et la plupart du temps bénignes pendant ou immédiatement après la transfusion Clinique : Frisson Fièvre (augmentation de température au moins égale à 1°) +/- sueurs et troubles hémodynamiques

Réactions frissons-hyperthermie - Etiologies Classique : anticorps anti-HLA Réactions dues aux leucocytes dans le PSL  déleucocytation systématique Infection sous-jacente Dans la plupart des cas : pas de cause retrouvée Attention, peut être le premier signe de Hémolyse aiguë Contamination bactérienne

4-Réactions allergiques Fréquentes et bénignes Clinique Urticaire Prurit Oedèmes visage et cou Malaise Gêne respiratoire Crise d’asthme Choc anaphylactique

Réactions allergiques - Mesures spécifiques Prémédication (anti-histaminiques+/- corticoïdes) 1h avant transfusion Déplasmatisation, à réserver aux cas rarissimes de déficit en IgA avec Ac anti-IgA Aux accidents allergiques graves non contrôlables par une prémédication

5-Surcharge volémique Sujet à risque : Nourrisson Sujet âgé Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Anémie chronique Survient pendant la transfusion ou quelques heures après

Surcharge volémique Surveillance : tension artérielle +++ Signes cliniques : œdème pulmonaire Oppression thoracique Angoisse Toux Dyspnée Cyanose Expectoration Signes auscultatoires

Causes : défaut de surveillance Mesures spécifiques Surcharge volémique Causes : défaut de surveillance Mesures spécifiques Adapter le débit de perfusion Fractionnement des volumes perfusés Augmentation de la diurèse (diurétique)

6-Autres effets immédiats Syndrome de détresse respiratoire TRALI (Transfusion related acute lung injury) Dyspnée, hypoxémie, hypotension et fièvre + syndrome interstitiel radiologique Anticorps anti-HLA ou anti-polynucléaires chez le donneur ou chez le receveur Troubles de l’hémostase Embolies Hémolyses non immunologiques Médicamenteuses Transfusion de GR lysés (choc thermique) Hypocalcémie (plasma)

Conduite à tenir en cas d’effet indésirable immédiat 1- arrêter la transfusion, garder la voie veineuse 2- appeler le médecin responsable 3- Assurer les premiers soins auprès du patient 4- prévenir l’ETS 5- prélever les tubes pour effectuer le bilan prévu par le protocole défini dans l’établissement 6- prévenir le correspondant d’hémovigilance de l' établissement, dans les 8 H

EFFETS RETARDES

Effets retardés immunologiques Allo-immunisation Anti-érythrocytaire apparition d’un Ac à la RAI de contrôle Prévention : produits phénotypés Anti-HLA Prévention : déleucocytation (systématique depuis avril 1998) CAT : Transfusion de plaquettes compatibilisées

Réaction du greffon contre l’hôte - GVH Gravissime Chez immunodéprimé profond (greffe de moelle, déficit immunitaire) Lésions tissulaires multiples dues à la prolifération des lymphocytes du PSL contre les tissus du receveur immunodéprimé Atteinte hépatique (ictère et cytolyse), cutanée (syndrome de Lyell) et digestive (diarrhée, hémorragie digestive) Prévention : irradiation du PSL

Effets retardés infectieux Maladies transmissibles par les PSL Hépatites virales VHB VHC Sida : VIH 1 et 2 HTLV 1 et 2 CMV, EBV, …

Maladies transmissibles par les PSL Paludisme Syphilis ATNC (Creutzfeldt-Jakob)

Tests effectués à chaque don 1947 Syphilis 07/12/1971 Ag HBs 01/08/1985 Ac anti-VIH 15/04/1988 Transaminases 01/10/1988 Ac anti-HBc 01/03/1990 Ac anti-VHC 15/07/1991 Ac anti-HTLV 01/07/2001 DGV pour VHC et VIH

Suivi des transfusés Circulaire DGS/DH n°609 du 01-10-1996 Analyses recommandées : VIH, VHC, ALAT, RAI en pré-transfusionnel et 3 mois après la transfusion Sérologies virales supprimées par circulaire du 11 janvier 2006  RAI 1 mois après la transfusion

DECLARATION DES EFFTS INDESIRABLES - HEMOVIGILANCE

Législation Décret d’hémovigilance du 24 janvier 1994 puis du 1er février 2006, suivi de 2 décisions de l’AFSSAPS du 5 janvier et du 10 mai 2007: « Tout professionnel de santé qui constate ou a connaissance d’un effet indésirable survenu chez un receveur de produits sanguins labiles le signale sans délai au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de santé dans lequel a été administré le produit. » Décision du 7 mai 2007 Déclaration des incidents graves de la chaîne transfusionnelle susceptibles d’entraîner des effets indésirables graves chez le receveur ou le donneur

Déclaration 1ère étape : déclaration au correspondant d’hémovigilance ( CHV) Par l’IDE ou le médecin qui constate l’incident Dans les 8 heures Téléphone ou Fiche de signalement

Déclaration 2ème étape : rédaction de FEIR par CHV Déclaration transmise au niveau national (AFSSAPS) et régional (CRH et CH EFS) par l’intermédiaire d’un réseau national internet Appréciation du degré de gravité Grade 0 : transfusion d’un PSL inapproprié sans manifestation clinique ni biologique Grade 1 : pas de menace vitale immédiate ou à long terme Grade 2 : morbidité à long terme Grade 3 : menace vitale immédiate Grade 4 : décès Exemplaire papier dans le dossier transfusionnel

DONNEES DE L’HEMOVIGILANCE

Quelques chiffres 2 590 000 PSL distribués par an 512 000 patients transfusés 50 600 prescripteurs potentiels en France 1800 Etablissements de Soins Transfuseurs 710 Dépôts de sang conventionnés 143 Sites de Distribution dépendant de 18 ETS Environ 7700 incidents transfusionnels déclarés par an

Evolution du nombre d’incompatibilités ABO (rapport AFSSAPS-hémovigilance 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tous PSL 27 33 30 36 29 19 21 13 CGR 18 23 22 20 11 10 14 9

Accidents bactériens (culture du PSL positive) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 58 48 35 20 10 14 16 6

Risque résiduel par nombre de PSL Calculé chaque année par l’INVS Risque résiduel = taux d’incidence x fenêtre sérologique/365 Estimations: avant DGV avec DGV* données actuelles VIH 1/1 4000 000 1/2 500 000 1/3 000 000 VHC 1/760 000 1/5 000 000 1/10 000 000 VHB 1/450 000 1/450 000 1/800 000 * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH = 12 jours et VHC = 10 jours)

EIR au CHR d'ORLEANS • 2006 = 45 Déclarations • Total = 618 depuis 1995 • Incidence 2006 - 45 FIT / 11 269 PSL = 1/250 PSL = 4 0/00 PSL Patients concernés • F - 49 % (22) • H - 51 % (23) • Age - 63,6 ans (23-96 ans)

Délais / Transfusion Heure de survenue • début - 2 % • 8h-18h - 51 % • milieu/fin de transfusion - 44 % • 18h-8h - 42 % • 30 min après - 31 % • non classés - 7 % • 30 min - 2h après - 16 % • 12 h après - 4,5 % • 24 h après - 2 %

Type diagnostique • RFNH - 49 % (22) • R. allergiques - 31 % (14)  Surcharge volémique - 9 % (4)  Immunisation - 9 % (4)  Inefficacité transfusionnelle - 2 % (1)

Commentaire  RFNH - liés à l'infection sous-jacente - 54,5 % (12) - cause inconnue - 45,5 % (10)  R. allergique - éruption cutanée - 64 % (12) - prurit isolé - 2 cas  Surcharge volémique - pathologie cardiaque - 2 cas  Immunisation - anti-HLA (3 cas) - réactivation d’anticorps anti-Jk-b (1 cas)  Inefficacité transfusionnelle - pdt l'aplasie chimio-induite