Traumatismes Thoraciques Dr Guillaume AUCHERES Département de Médecine d’Urgence CHR Orléans

Plan Rappels anatomiques Épidémiologie Mécanismes Description des lésions Prise en charge des traumatisés thoraciques Le drainage thoracique Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

1. Rappels anatomiques

1. Rappels anatomiques LE THORAX Le contenant Un cylindre creux formé par : 12 paires de côtes 10 côtes s’articulent en arrière avec les vertèbres dorsales et en avant avec le sternum 2 paires de côtes inférieures = « Côtes flottantes » Des muscles respiratoires : Le diaphragme Les muscles intercostaux Les muscles accessoires de la respiration

Revêtement cutané Coupe d’une côte Artère intercostale Veine intercostale Nerf intercostale Muscles intercostaux Poumon Site de ponction

1. Rappels anatomiques Le contenu Les poumons Le médiastin

Les poumons 1. Rappels anatomiques Le contenu 3 lobes à droite 2 lobes à gauche Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre viscérale)

1. Rappels anatomiques Plèvre Poumon Le contenu ZOOM

1. Rappels anatomiques Le contenu Liquide pleurale Plèvre pariétale Plèvre viscérale Côte Poumon Plèvre

Le médiastin 1. Rappels anatomiques Le contenu Espace situé au centre du thorax Contient : Le cœur Les gros vaisseaux La trachée Les bronches souches L’oesophage

2. Épidémiologie

1ère cause de mortalité < 40 ans 2. Epidémiologie Traumatismes 1ère cause de mortalité < 40 ans

Traumatisme thoracique 2. Epidémiologie Traumatisme thoracique Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas Mortalité propre de 25 % Prédominance masculine

Causes des traumatismes thoraciques 2. Epidémiologie Causes des traumatismes thoraciques Accident de la voie publique : 70% Suicide : 10% Chute de grande hauteur : 8% Autres causes : 5%

3. Mécanismes

Lésions parenchymateuses étendues 3. Mécanismes 3 Mécanismes Le choc direct Dilacérations pulmonaires Ruptures bronchiques Lésions vasculaires (Aorte ++) Lésions parenchymateuses étendues La décélération Lésions pariétales Lésions parenchyme pulmonaire Lésions des organes sous-jacents Le blast

3. Mécanismes Traumatismes fermés Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement de son contenu mais absence de communication avec le milieu extérieur

Traumatismes ouverts (plaies du Thorax) 3. Mécanismes Traumatismes ouverts (plaies du Thorax) Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le milieu extérieur

4. Description des lésions

4.1. Les Lésions Pariétales

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales A. Le traumatisme de ceinture Fréquent Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la ceinture Pas d’atteinte des structures sous-jacentes la plupart du temps Pas de détresse respiratoire Évolution simple

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes 30 à 50% des traumatismes thoraciques 3ème à la 8ème côte +++ Complications : Contusion pulmonaire, hémothorax,pneumothorax, hématome de paroi

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes Fracture 1ère et/ou 2ème côte > Cinétique violente > lésions vasculaires médiastinales 6% des cas (Aorte +++) Fractures dernières côtes > Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal Existence d’un double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum Création d’un segment « libre » qui va bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique > Ventilation paradoxale

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal Ventilation paradoxale > Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie 4 conséquences Diminution de la capacité vitale Augmentation du travail respiratoire Douleur +++ Contusion pulmonaire sous le volet ++

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales D. La fracture du Sternum Témoin d’un traumatisme direct sevère Existence de lésions viscérales sous-jacentes : cœur +++ ECG, dosage CPK, Tropo

4.1. Les Lésions Pariétales 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales E. La fracture de Clavicule Le plus souvent sans conséquence Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou plexus brachial

Anneaux claviculaires Immobilisation 21 jours

4.2. Les Lésions Parenchymateuses

4.2. Les Lésions Parenchymateuses 4. Description des lésions 4.2. Les Lésions Parenchymateuses La contusion pulmonaire 30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire Zone pulmonaire traumatisée siège d’un saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un œdème et d’une infiltration inflammatoire Une partie du poumon n’est plus ventilée Complication majeure = SDRA (25%)

4.3. Les Lésions Pleurales

Présence d’air dans l’espace pleural 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Présence d’air dans l’espace pleural Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la plèvre et rétraction +/- importante du poumon 15 à 38% de traumatismes thoraciques Hémothorax associé dans 50%

Dyspnée selon importance, âge, terrain Douleur thoracique 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Cliniquement : Dyspnée selon importance, âge, terrain Douleur thoracique Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté du pneumothorax Tympanisme à la percussion

Complication : Pneumothorax compressif (suffocant) 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Complication : Pneumothorax compressif (suffocant) Création d’une valve artificielle permettant seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale (  pression intra-thoracique refoulant le médiastin et le poumon controlatéral) Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du retour veineux au coeur URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation)

Présence de sang dans l’espace pleural 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales L’hémothorax Présence de sang dans l’espace pleural (Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté) Origine du saignement : vaisseaux intercostaux, gros vaisseaux, poumon lui-même Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc Associé dans 50% des cas à un pneumothorax

4.4. Les traumatismes du diaphragme

4.4. Les traumatismes du diaphragme 4. Description des lésions 4.4. Les traumatismes du diaphragme 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la coupole) 80% au cours de traumatisme fermé (compression +++ de l’abdomen >  P Intra-abdominale > rupture 90% des cas : coupole gauche Complication : issue intrathoracique des viscères abdominaux

4.5. La contusion myocardique

4.5. La contusion myocardique 4. Description des lésions 4.5. La contusion myocardique Collision frontale ++, cinétique violente Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal 3 types d’atteinte : Perturbation de la conduction électrique intra-cardiaque associée à un hématome de paroi Rupture valvulaire Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde, tamponnade ECG, CPK, Tropo

4.6. Les lésions des gros vaisseaux

4.6. Les lésions des gros vaisseaux 4. Description des lésions 4.6. Les lésions des gros vaisseaux Dominées par les lésions aortiques (rupture de l’aorte)

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux 4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l’Aorte Décès avant la prise en charge IH : 80-90% 10-20% de survivants 30% décès dans les 6 heures 50% décès dans les 24 heures 90% décès dans les 4 mois 80% de survie si geste chirurgical

4.6. Les Lésions des gros vaisseaux 4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l’Aorte Mécanisme de cisaillement ++ (décélération) Isthme : 90 % des cas Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous forme d’une déchirure transversale ou longitudinale. +/- atteinte média et adventice. Au maximum, transsection complète

Coupe d’une artère Adventice Média Intima Sang

4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques Peu fréquents (< 2%)

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

Monitorage cardio-respiratoire 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 5.1. Mesures générales Monitorage cardio-respiratoire Pose d’une voie veineuse périphérique ( +/- complétée par la pose d’une 2ème voie) Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.) Antalgie RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

Le drainage thoracique 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 5.2. Les 3 armes de la prise en charge Le drainage thoracique La réanimation La chirurgie

6. Le drainage thoracique

Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax) 6. Le drainage thoracique 6.1. Buts Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax) Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion

6.2. Où mettre le drain ? 2 sites classiques 6. Le drainage thoracique La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale) La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal)

6.2. Où mettre le drain ? 2 principes à respecter 6. Le drainage thoracique 6.2. Où mettre le drain ? 2 principes à respecter Jamais de ponction au-dessus de la ligne mamelonnaire horizontale Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et rique d’infection)

Voie antérieure Voie axillaire

Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod 6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé ? 3 types de dispositif Le pleurocath® Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod 6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé ? 3 types de dispositif Le pleurocath® Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Préparation du malade (si possible) Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la ponction surélevé au-dessus de la tête Rasage (aisselle ou hémithorax) Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique Mise en place des champs stériles Repérage du point de ponction

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

6.4. Comment mettre le drain ? 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax Fixation du drain à la peau et fil en attente (bourse) pour le retrait

Raccordement au dispositif de recueil ou d’aspiration 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Raccordement au dispositif de recueil ou d’aspiration Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich et poche à urine Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un systéme de vide (-20 cmH2O).

Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain ? Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique Pansement de propreté

7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

Fréquence respiratoire > 25 / min 7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique Fréquence respiratoire > 25 / min Fréquence cardiaque > 100 / min Pression artérielle systolique < 100 mmHg Lésions asociées : abdominales, neurologiques Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) et/ou hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg)

Ce qu’il faut retenir Mettez votre ceinture