Tuberculose pulmonaire Docteur Michel UNDERNER Responsable du CLAT 86 Service de Pneumologie CHU de Poitiers

Partie I. La tuberculose (TB) dans le monde La tuberculose maladie (TM) n’est que la partie visible de l’iceberg TM = Tuberculose maladie 2010 : 8,8 millions de nouveaux cas 1,4 millions de décès T M Adulte : 10% Mais risque important si immunodépression (infection VIH…) Enfant (moins de 2 ans) : 50 % ITL = Infection tuberculeuse latente = 2 milliards d’individus (1/3 de la population mondiale) I T L Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Robert Koch Maladie à déclaration obligatoire (DO) à l’ARS (Agence Régionale de Santé) Contamination = par voie aérienne (parole, toux+++) Atteinte pulmonaire : la plus fréquente (> 70 %) Les bacilles responsables (“groupe tuberculosis”) : Mycobacterium tuberculosis + + (bacille de Koch : BK) Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti (Djibouti ++) Mycobacterium microti (rare) Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Signes cliniques : inconstants et trompeurs Signes respiratoires Toux Crachats Hémoptysies (crachats avec du sang) Signes généraux Fièvre Fatigue Amaigrissement Perte d’appétit Sueurs nocturnes T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Signes radiologiques Opacités excavées (cavernes) Nodules (opacités arrondies) Infiltrats (opacités floues) du poumon gauche T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Scanner thoracique Opacité excavée du poumon droit T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Diagnostic = bactériologique Prélèvements Crachats ou tubages gastriques Examens réalisés au laboratoire Examen microscopique (EM) Présence de BAAR = bacilles acido-alcoolo résistants Culture (3 semaines à 1 mois) Antibiogramme (recherche de résistances du bacille) T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) Traitement classique = 6 mois Phase 1 (mois 1 et 2) Rifampicine (Rifadine *) Isoniazide (Rimifon *) Pyrazinamide (Pirilène*) Ethambutol (Dexambutol * / Myambutol *) Phase 2 (mois 3, 4, 5 et 6) T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Infection tuberculeuse latente (ITL) Critères diagnostiques Absence de signes cliniques Radiographie pulmonaire normale Absence de bacilles tuberculeux (examens bactériologiques) Test tuberculinique (IDR) : Tubertest* Très positif (plus de 15 mm d’induration) Phlycténulaire I T L Docteur Michel Underner (Poitiers)

Infection tuberculeuse latente (ITL) Tests de libération d’interféron g (TLIG) 2 tests : Quantiféron TB Gold IT* T spot TB* Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis = test négatif si IDR positive liée au vaccin BCG [Mycobacterium bovis] I T L Docteur Michel Underner (Poitiers)

Infection tuberculeuse latente (ITL) Conduite à tenir : au cas par cas Soit surveillance régulière (clinique et radiologique pulmonaire) : bilan initial, 3 mois, 18 mois Soit traitement de l’ITL Adulte (+ de 15 ans) : Rifinah* (= association isoniazide et rifampicine) pendant 3 mois Enfant : avis pédiatrique I T L Docteur Michel Underner (Poitiers)

Partie II. Enquête autour d’un cas de TM (cas index) Critères de contagiosité Contagiosité du malade Toux importante Présence de cavernes Nombreux BAAR à l’EM Type de contact (étroit / occasionnel) Proximité, confinement (distance de conversation :1 à 3 mètres) Durée du contact (> 8 heures consécutives ou cumulées) T M Docteur Michel Underner (Poitiers)

Infection tuberculeuse latente (ITL) = Pas de contagiosité T M I T L + Sujet 2 : « sujet contact » = aucun risque Sujet 1 : ayant une ITL (mais pas de TM) Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 1 (fréquente) = pas de contamination Sujet 2 « sujet contact » : ni ITL ni TM Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 2 Possibilité 2 (rare) = contamination directe (rapide) Infecté Sujet 2 « sujet contact » : atteint de TM Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Docteur Michel Underner (Poitiers)

Tuberculose maladie (TM) 3 possibilités : cas n° 3 1ère étape 2ème étape (souvent retardée) Possibilité 3 (fréquente) = en 2 étapes I T L + Sujet 2 « sujet contact » : ITL puis TM Sujet 1 : ayant une TM (= cas index) Docteur Michel Underner (Poitiers)

Protocole de suivi des « sujets contacts » T 0 (initial) : RP + IDR T 3 (3 mois) : RP + IDR +/- TLIG T 18 (18 mois) : RP uniquement Docteur Michel Underner (Poitiers)

Merci de votre attention CLAT 86 René Beauchant (rez-de-jardin) - CHU La Milétrie 05 49 44 37 60 cpmr@chu-poitiers.fr Sites Internet www.who.int www.invs.sante.fr Docteur Michel Underner (Poitiers)

Annexes

Enquête autour d’un cas de TM Adulte sans signes cliniques + R°P normale Docteur Michel Underner (Poitiers)

Enquête autour d’un cas de TM Enfant (< 18 ans) sans signes cliniques + R°P normale Docteur Michel Underner (Poitiers)

Histoire naturelle de tuberculose SUJET CONTAGIEUX (cas index) SUJET CONTACT CONTAMINATION AERIENNE INFECTION TUBERCULEUSE TUBERCULOSE MALADIE INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (portage de BK sans signe de maladie) TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE TUBERCULOSE PULMONAIRE (>70%) PAS DE TUBERCULOSE MALADIE Réactivation tardive - Spontanée due à l’âge - Sous l’effet d’une immunodépression Docteur Michel Underner (Poitiers)

Définitions de la Multirésistance et de l’ Ultrarésistance Rapport OMS 2010-2011 et M/XDR WHO Global Report 2010 MDR-TB : Multi-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-MR) Résistance à au moins isoniazide et rifampicine En France : environ 1,3 % de souches MR XDR-TB : Extensively-drug resistant tuberculosis (ou Tuberculose-UR) Résistance à isoniazide et rifampicine + fluoroquinolones + au moins l’un des 3 médicaments injectables de deuxième ligne (capréomycine, kanamycine et amikacine) Docteur Michel Underner - Poitiers Docteur Michel Underner (Poitiers) 23

Quelles formes de TB doivent être déclarées ? TM : DO depuis 1964 Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis * prouvée par la culture Cas probable : (1) signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose ET (2) décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard Déclaration des issues de traitement des TM (depuis 2007) ITL chez les enfants de moins de 15 ans (depuis 2003) * M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum Docteur Michel Underner (Poitiers) 24

Indications des tests de détection de la production d’interféron g Avis du Haut Conseil de la Santé Publique (1er juillet 2011) www.hcsp.fr Diagnostic ITL (dans l’objectif de la traiter) Enquête autour d’un cas de TB (enfant > 5 ans / adultes) Patients infectés par le VIH Avant mise en route d’un Tt par anti-TNF a Embauche des personnels de santé Migrants (enfants de 5 à 15 ans) Diagnostic de TM Adulte : pas d’indication Enfant : aide au diagnostic de la TM du jeune enfant Docteur Michel Underner - Poitiers Docteur Michel Underner (Poitiers)

Docteur Michel Underner (Poitiers) Vaccin BCG BCG (bacille Bilié de Calmette et Guérin) : vaccin vivant atténué Injection intra-dermique (BCG SSI* = Staten Serum Institute de Copenhague) Cette vaccination a pour but principal de protéger les nourrissons et les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose : méningites tuberculeuses et tuberculoses disséminées (miliaires tuberculeuses) Efficacité du vaccin BCG chez les jeunes enfants : entre 75 et 85% Docteur Michel Underner (Poitiers)

Docteur Michel Underner (Poitiers) Vaccination BCG Le vaccin BCG n’est plus obligatoire en France depuis juillet 2007 Il reste recommandé pour les enfants à risque de tuberculose Docteur Michel Underner (Poitiers)

Indications actuelles de la vaccination par le BCG Enfants : Nés dans un pays de forte endémie (PFE) Dont au moins 1 parent est originaire d’un PFE Devant séjourner au moins 1 mois dans un PFE Ayant des antécédents familiaux de tuberculose Résidant en Île de France ou en Guyane Vivant dans des conditions socio-économiques défavorables (précarité…) Docteur Michel Underner (Poitiers)